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模板工程安全检查表 施工阶段： 年 月 日 序号 检查项目 检查标准 检查情况 1 保证项目 施工方案 eq \o\ac(○,1)模板工程应有施工方案且施工方案应经公司技术负责人审批 eq \o\ac(○,2)根据混凝土输送方法制定针对性安全措施 2 支撑系统 eq \o\ac(○,1)现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算 eq \o\ac(○,2)支撑系统应符合设计要求 3 立柱稳定 eq \o\ac(○,1)基坑开挖设置安全边坡应符合安全要求 eq \o\ac(○,2)特殊支护的作法应符合设计方案 eq \o\ac(○,3)支护设施已产生局部变形应采用措施调整 4 施工荷载 eq \o\ac(○,1)模板上施工荷载应符合规定 eq \o\ac(○,2)模板上堆料应均匀 5 模板存放 eq \o\ac(○,1)大模板存放应有防倾倒措施 eq \o\ac(○,2)各种模板存放应整齐、高度等应符合安全要求 6 支拆模板 eq \o\ac(○,1)2m以上高处作业应有可靠立足点 eq \o\ac(○,2)拆除区域设置警戒线且有监护人 eq \o\ac(○,3)不应留有未拆除的悬空模板 7 一般项目 模板验收 eq \o\ac(○,1)模板拆除前应经拆模申请手续 eq \o\ac(○,2)模板工程应有验收手续 eq \o\ac(○,3)验收单有量化验收内容 eq \o\ac(○,4)支拆模板应进行安全技术交底 8 混凝土强度 eq \o\ac(○,1)模板拆除前应有混凝土强度报告 eq \o\ac(○,2)应达到混凝土规定方可拆模 9 运输道路 eq \o\ac(○,1)在模板上运输混凝土应有走道垫板 eq \o\ac(○,2)走道垫板应稳定、牢固 10 作业环境 eq \o\ac(○,1)作业面孔洞及邻边应有防护措施 eq \o\ac(○,2)垂直作业上下应有隔离防护措施 验收 意见 验收人：