意健险理赔培训教案.pptx

意外健康险理赔实务2018年9月目录意外健康险基础知识第一部分意外伤害的定义意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外风险意外伤害的特征外来性突发性非本意非疾病主要原理意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例 伤残等级按照《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发【2013】88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）险种特点1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职业风险越高，费率（价格）越高。2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给付保险金。4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保险公司可同时或连续支付保险金。什么是健康保险？中国保险监督管理委员会令2006 年第 8 号《健康保险管理办法》第一章　总　　则第二条　本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险有哪些种类？疾病保险指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。护理保险医疗保险指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。常见于寿险公司的长期人身险产品指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。财险公司可经营的寿险业务意外伤害和短期健康保险财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险我司主营业务1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。2、银行渠道的借款人意外险，3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。意外健康险理赔流程第二部分（一）意健险理赔功能履行保障控制风险提供服务（二）理赔审核的依据《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》等相关法律法规保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款投保时签订的保险协议（三）意健险理赔业务流程5000元以下案件不适用我司5000元以下案件市公司理算后直接结案（四）立案条件合同有效事故真实出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保）在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在索赔时效内?）诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（保险法第二十六条）理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如被保险人未成年由法定监护人代理）意外健康险赔案的一般审核第三部分二、意外健康险赔案的一般审核保险权利人身份确认合同效力审核事故真实性审核事故原因及性质确认伤害或经济损失程度确认整体逻辑关系审核（一）保险权利人身份确认审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险人、受益人。审核身份证明文件和事故者资料比对投保人和受益人关系证明文件审核DNA鉴定（二）合同效力审核确定事故发生时保单处于有效状态排除事故发生于投保前审核投保时是否有可保利益审核投保手续完备、排除代签名现象是否存在不实告知审核其他影响合同有效性的因素（三）事故真实性审核审核保险事故是否确实发生。获取信息的途径：当事人或目击者的描述事故处理机构的专业证明现场查勘资料专门设计的逻辑问卷现场再现（四）事故原因及性质确认直接原因近因原则应用主因-次因-寄予度事故性质认定是否存在责任免除事项（五）伤害或经济损失程度确认死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明）残疾（伤残鉴定）重大疾病（医疗诊断书、病理报告等）住院医疗（住院病历资料、医疗费单据）门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据）按照保险条款约定的赔付方式理算。（六）整体逻辑关系审核必要证据资料齐全有效不存在逻辑空白证据间相互印证，不存在矛盾符合常理、不存在明显的疑点交流目录意健险保险责任的审核要点第四部分（一）意外伤害责任的审核要点意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害：由致害物、侵害对象