佛山市居住证申请表流动人口信息登记表(定稿).docVIP

佛山市居住证申请表 /流动人口信息登记表 ★区______________★镇(街)__________________ 派出所 ___________________ ★村(居)委__________________ ★ 姓 名 ★性 别 □男 □女 ★ 民 族 ★ 出 生 日 期 年 月 日 ★ 文 化 程 度 ★ 政 治 面 貌 相片 是否领取流动党员活动证 □是 □否 宗教信仰 常住户口所在地类型 身高 CM ★身份证号码 _____________________ 省_____________________市_____________________县(区) 基 ★ 户 籍 地 址 本 ________________________________________________________________________ 信 息 户 籍 地 电 话 区号______电话号 __________________ 移动电话 交 通 工 具 □摩托车 □汽车 □无 车牌号码 ★来本市日期 年 月 日 ★ 婚 姻 状 况 □未婚 □初婚 □再婚 □离婚 □丧偶 □其他 结婚日期 年 月 日 子 女 数 男孩______个，女孩 ______个 ★ 就 业 状 况 □在职 □灵活就业 □无业 单位名称 单 位 地 址 单位电话 是否参加社保 □是 □否 职 业 姓 名 证件类型 □身份证 □护照 □其他 配偶 证 件 号 码 是否同住 □是 □否 信息 户 籍 地 址 ★现居住地址 入住日期 年 月 日 有效期限 月 居住处所类型 居 住 信 居住事由 □务工 □务农 □经商 □服务 □ 因公出差 □借读培训 □治病疗养 □保姆 □投靠亲友 □探亲访友 □旅游观光 □其他 居住方式 □单身居住 □家庭居住 □合伙居住 □集体居住（单位宿舍）□其他 息 离开日期 年 月 日 去向 居住证签发日期 年 月 日 出租屋编号 函调 情况 备注 身份证复印件 （填表人均须在背面签名确认填写内容的真实性） 以 下 为 18 至 49 周 岁 已 婚 育 龄 妇 女 填 写 计生证 证明种类 □ 国证 □服务 证 □ 临时证 □其他 □无证 有效期至 证件号码 验证日期 姓名： ； 年 月 日； □男 □女； □内 □外 一 孩 生育证号 出生证号 情 出生地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内 况 卫生防疫 计划 免疫证 □ 有 □ 无 南 海 接种 □ 是 □ 否 迁 入 时间 年 月 日 迁 入 时间 年 月 日 姓名： ；出生时间： 年 月 日； □男 □女； □内 □外 二 孩 生育证号 出生证号 情 出生地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内 况 卫生防疫 计划 免疫证 □ 有 □ 无 南 海 接种 □ 是 □ 否 迁 入 时间 年 月 日 迁 入 时间 年 月 日 姓名： ；出生时间： 年 月 日； □男 □女； □内 □外 生育证号 出生证号 三 孩 出生地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内 情 迁 况 卫生防疫 计划 免疫证 □ 有 □ 无 南 海 接种 □ 是 □ 否 入 时 年 月 日 迁 入 时间 年 月 日 间 种 类 □男扎 □女扎 □上环 □服注药 □避孕套 □外用药 □皮埋 □其他 □未避孕 手术日期 年 月 日 避孕节 育情况 手术地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 手术医院 预 产 期 现孕 孩次 原因 □政策外 □政策内 □意外 □其他 孕产结果 □活产 □死产 □补救措施 当年孕 手术日期 年 月 日 产情况 手术地点 □省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村 手术医院 填表人声明：本表内容由本人如实填写，如有虚假，造成不能享受居住证相关待遇的，由本人承担。 填表人签名： 年 月 日 流管站操作员审核签名 佛山市流动人员和出租屋管理工作领导小组办公室 监制 填表说明： 一、 填表对象： 在佛山市辖行政区内 16 周岁以上 （含 16 周岁） 的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本 市户籍人员。 二、 对于有选择项的项目，在对应项目前打“√” ，此类项目只能单项选择； 三、 使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格，表中带“★”的项目为必填； 四、 张贴流动人员近期一寸免冠照片； 五、 文化程度在以下项目中选择： 研究生、 大学本科 （简称 “大学”）、大学专科和专科学校 （简称 “大专”）、 中等专业学校或中等技术学校、技术学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲； 六、 政治面貌在以下项目中选择：中共党员 、中共预备党员 、共青团员 、民革会员、民盟盟员、民建会员、 民进会员、