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约束带使用知情同意书 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 患者 情况 1.神志情况： □清楚 □意识模糊 □躁动 □昏迷 □其他（具体说明） 2.留置管道情况：□胃管 □尿管 □气管插管 □深静脉置管 □各种监护仪器导线 □其他（具体说明） 使用 目的 □预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命 □预防患者坠床、自伤 □预防其他意外伤害，（具体说明） 约束 部位 □胸部 □腰部 □踝部 □腕部 □其他（具体说明） 可能 发生 的意 外 作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能 出现以下情况： □约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染 □肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折 □影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死 □心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗 □窒息 □其他不可预知的意外情况 其它： 患者 及家 属注 意事 项 □未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。 患者 本人 或亲 属及 其关 系人 意见 我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。 患者本人/家属/法定监护人签名： 签字时间： 年 月 日 告知 人陈 述 我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关 问题。 护士签名： 告知时间： 年 月 日 备 注