电气第二种工作票(工作票样板票).doc

工作票样板票 电气第二种工作票 编号： 必填 附页： 必填 张 1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填， 靠左侧填写。 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____必填____人。 3.工作内容：必填 4．工作地点（设备双重名称）：必填 5.计划工作时间： 自 必填 年 必填 月 必填 日必填 时 必填 分 至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分 6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称） 必填，空白处填写“以下空白” ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7.注意事项（安全措施）：必填，空白处填写“以下空白” ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作票签发人签名： 必填 签发日期 必填 年 必填 月 必填 日必填 时必填 分 8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）： 有则必填，如无，必须填“无补充”，空白处填写“以下空白” ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9.确认本工作票1～8项： 许可工作时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 10. 确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施： 工作班人员签名： 顶格