滋养细胞疾病诊治要点.pptVIP

滋养细胞疾病诊治要点 谢秋音 2014.04.10 有关葡萄胎清宫处理 葡萄胎清宫次数不宜过多 第二次清宫不应列为常规 二次清宫仅限于患者有持续性阴道出血，血清HCG下降不明显甚至升高，B超提示有宫腔残留 有关葡萄胎清宫处理—支持的理由 多次清宫并不能减少恶变的机会 无法从清宫的病理标本进行良或恶性的诊断及鉴别诊断，也无法预测恶变 如果在子宫内膜创面开始修复时再次刮宫，会使新生内膜受到破坏，增加感染机会，多次刮宫及感染还可导致宫壁损伤甚至宫腔粘连 清宫次数多，有可能破坏子宫防御机制，反而增加恶变的机会 葡萄胎预防性化疗 能减少高危完全性葡萄胎恶变的几率 建议对高危因素之一者或无随访条件的完全性葡萄胎患者进行预防性化疗 建议采用单一药物，疗程尚不确定，多数建议化疗直至HCG转阴 部分性葡萄胎不作预防性化疗 葡萄胎预防性化疗 高危因素： 1.HCG100000IU/L 2.子宫明显大于相应孕周 3.卵巢黄素化囊肿直径6cm 目前北京协和医院经验： 高危因素： 1.年龄45岁 2.HCG500000IU/L 3.子宫明显大于相应孕周 4.卵巢黄素化囊肿直径6cm 预防性化疗的弊端 预防性切宫 不作为常规 对于大于45岁（高水平HCG），无生育要求可考虑切宫，保留卵巢 让患者明白不保证预后 关于葡萄胎随访 无论是完全性还是部分性葡萄胎进行随访都是很必要的 既往随访期限一般为2年，第8版教科书为1年（HCG转阴后）。 建议：HCG转阴后6个月， 依据 1.依从性差 2.国外报道，认为如果HCG自发下降到5以下者不会发生持续性病变 3.一回顾性研究表明98%GTN发生于葡萄清宫术后的6个月内 葡萄胎治疗后避孕 可靠避孕1年，至少6个月，口服避孕药或避孕套 如果患者在6个月内妊娠了，因并不增加胎儿畸形或持续性GTD的风险，所以可以建议患者继续妊娠 GTN的鉴别诊断 GTN是一个排除性诊断，在明确排除妊娠物残留或异位妊娠等后方可开始治疗 难以确诊者，行内窥镜或剖探术，取得活组织病理，以明确诊断 诊断术后即刻开始化疗，不影响预后 在没有病理诊断的情况下，依据临床特征诊断的肿瘤，统称为GTN比进行细的分类更科学 GTN诊断标准 一、继发于葡萄胎后GTN： 1.至少4次（1，7，14，21）的高水平血HCG呈平台（±10%），或连续血HCG水平上升（10%）达2周（1，7，14）或更长 2.X线胸片中诊断肺转移 二、非继发于葡萄胎后GTN: 超过4周血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 静息型滋养细胞疾病 清宫后HCG呈低水平升高（50-100IU/L），但无异常临床表现，影像学（-），化疗或手术均不能降低HCG水平，大约6个月降至正常。 可能原因：①幻影HCG，假阳性，可能是人与其它动物血肖接触产生相应的人异源性抗体所致②垂体性HCG，可用激素治疗鉴别③个体差异 GTN分层化疗 分层基础是临床分期 解剖学分期与高危评分有机结合 对病灶的确定方法有规定： 1. 肺转移灶数目的计数根据胸片 2.有无肺转移根据肺CT 3. 肝转移可采用超声或CT诊断 4. 脑转移可采用MRI或CT诊断 首次评分需行胸片+CT，随诊以胸片 低危GTN分层化疗 低危GTN的治疗 停药指征：HCG正常后至少给予一个疗程的化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者给予2-3个疗程的化疗 不考虑影像学结果 低危GTN的治疗 鉴于GTN：对化疗的高敏感性 低危患者良好预后 化疗药物的毒副反应 化疗带来的经济负担 化疗延缓了患者生育时间 低危GTN的化疗提出新的策略 单一疗程化疗 根据HCG下降速度决定是否下一个疗程化疗。 下一疗程化疗指征（目前尚不一致）： HCG连续3周不下降或上升 18日内下降不足一个对数 低危GTN化疗新策略 低危GTN化疗新策略 延迟化疗 鉴于部分低危GTN，即使不行化疗也会自然消退，提出只对进展到一定阶段（即有化疗指征时）才开始化疗。 美国ACOG化疗指征 诊断明确的GTN，即可开始化疗： 排空后HCG水平呈平台或上升；组织学诊断；临床或影像学依据证明存在转移灶。 低危GTN化疗新策略 加拿大SOGC化疗