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唐山市丰润区第二中学特困职工申请表 姓名 性别 年龄 有重大疾病的家庭成员情况 亲属 与本人 本人兄妹几人 配偶兄妹几人 姓名 关系 情况 月收 年龄 入 申 请 理 由 本人签字： 年 月 日 单 位 年 月 日 意 见