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工程质保金支付申请表 建设项目名称 合同编号或名称 建设规模 施工单位 竣工日期 质保期限 申领金额和比例 施工单位根据合同提出支付质保金要求，请各有关部门签署意见 相 使用部门签字（盖章） 年 月 日 关 部 工程管理科签字（盖章） 年 月 日 门 意 后勤资产管理处签字 （盖章） 年 月 日 见 监察审计处签字（盖章） 年 月 日