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津市市工伤职工待遇申请表用人单位单位参保号姓名性别年龄身份证号码定点医院伤亡时间伤亡地点就诊医院门诊或住院工伤诊断本次诊断工伤证号工伤等级联系人联系电话申请待遇项目一次性伤残补助金伤残津贴一次性医疗补助金生活护理费一次性工亡补助金丧葬费受伤死亡原因及经过单位盖章负责人签名年月日工伤待遇审核机构意见同意按国务院关于修改工伤保险条例的决定执行核算签收人年月日备注用人单位发生工伤事故应天内向市劳动和社会保障局和工伤保险经办机构电话申报电话
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