内镜下消化道息肉切除知情同意书.docVIP

枣庄市立第四医院 内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层剥离术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目 患者姓名___________ 性别___________ 年 龄___________ 科 室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知 【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】 _______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： ____________________________________________________________________________