病历书写规范(4).ppt

2015.8.7.; 一、定义; 二、概 述;三、病历的原始作用; 四、病历功能的扩展; 中华人民共和国侵权责任法; 中华人民共和国侵权责任法; 中华人民共和国侵权责任法;五、病历书写常见错误 ;五、病历常见书写错误 ;六、病历书写的基本原则;七、病历书写的基本要求;七、病历书写的基本要求;七、病历书写的基本要求;7. 资质：实习、试用期、执助——执业医师签名 进修——认定后可独立书写 表格病历≠实习生 首次病程记录——经治医师或值班医师。 入院记录、日常病程记录——实习、试用期、执助医生书写应有经治医师签名。 8. 修改：错字——双划线，注明修改时间并签名 。 上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。 ;八、病历首页填写要求;八、病历首页填写要求;;;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;;;;主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。;;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;九、病历书写的基本内容;;;;;;;;;;（三）病程及其它记录;1、首次病程记录;病例特点：;（四）初步（出院）诊断;临床诊断的内容与格式;诊断明确的鉴别诊断可略述;;;;;诊疗计划;要具体;如：支气管扩张症;要避免;2、日常病程记录; 避免;3、疑难病例讨论记录;4、交（接）班记录、转科记录、阶段小结;5、抢救记录; 6、会诊记录;7、术前小结和术前讨论;8、手术记录（另页书写 ）;9、术后首次病程记录;10.手术安全核实记录;11.麻醉术后访视记录;12、有创诊疗操作记录;13、三种特殊的入院记录;14、死亡记录、死亡???例讨论记录;15、知情同意书;16、医嘱和医嘱单;17、出院纪录(另立单页) ;18、各种记录完成时限;八、打印病历;九、因医纠来不及打印病历怎么办？;十、病历单项否决项目