三叉神经痛病历书写.docVIP

现病史：反复出现左面颊部及左口角疼痛，呈刀割样剧痛，每次持续时间不等，约几分钟到几十分钟，偶至几小时，一天内可反复多次发作，疼痛突发突止，间歇期完全正常，无发热，无呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，视物不清及视物旋转，无耳鸣及听力下降，无无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁，曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗，病情反复，于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛，伴有左侧面部肌肉反射性抽搐，口角歪向左侧，不能行走，且自觉疼痛向左颈部及胸部放射，遂来我院就诊，门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科，起病后精神、胃纳、睡眠差，大小便正常，体重下降5公斤。 神志清醒，懒言，构音欠清，无运动性及感觉性失语，计算力、 记忆力、定向力、自知力及理解判断力基本正常，双侧嗅觉、视力及视野均正常，双侧眼底视乳头边缘清楚，未见出血、渗出及水肿，双侧眼睑无下垂，双侧眼球无突出、内陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常，双侧眼球运动正常，无复视，面部感觉未见异常，张口未见下颌歪斜，下颌反射正常，无咀嚼肌及颞咬肌萎缩，双侧角膜反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角向左侧歪斜，双侧闭目对称，双侧额纹对称，左侧面肌抽搐，舌前2/3味觉正常，双侧听力正常，Rinne试验：气导骨导，Weber试验：居中，发音正常，双侧软腭上提对称有力，悬雍垂居中，吞咽运动正常，咽反射灵敏，舌后1/3味觉正常，双侧耸肩、转颈对称有力，伸舌居中，未见舌肌震颤及萎缩，四肢肌营养正常，四肢肌张力正常呈齿轮样增高，无叩击性肌强直反应，无肌束震颤及不自主运功，四肢肌力Ⅳ级，指鼻、对指、跟膝腱及Rhmberg均正常，无眼球震颤，全身痛触觉及温度觉正常，关节位置觉正常，音叉振动觉正常，双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常，双侧Hoffmann征（—），双侧?Rossolimo?征（—），双侧Babinski征（—），双侧Gordon?征（—），双侧Chaddock征（—），双侧ppenbeim征（—）。颈无抵抗，Kernig征（—），Brudzinski征（—），Laseque征（—）。性征正常，汗腺分泌正常，Horner征（—），皮肤划痕试验阴性。?格拉斯哥评分（GCS）15分 1.临床表现：疼痛局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病；在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、电击样或烧灼样剧烈疼痛，反复发作，突然出现，持续数秒或数分钟后骤停，可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛，疼痛区常有扳击点，可因洗脸、刷牙、进餐、说话等机械性刺激诱发疼痛发作