施工单位工程款支付申请表(表4).docVIP

XX公司 工程款支付申请表 工程项目 合同工期 申请单位 申请日期 付款依据 合同造价 支付总额（大写） 申请简述（形象进度、安全、质量情况）： 上月止完成工程投资： ￥　　　　　　元 暂留保修金 % ￥　　　　　　元 本月完成工程投资： ￥　 　　　　元 本月实际应付工程款 ￥　　　　　　元 累计完成工程投资： ￥　　 　　　元 累计暂留质保金： ￥　　　　　　元 累计已付工程款： ￥　　　　　　元 施工单位 施工单位负责人： 年 月 日 施工单位盖章： 监理单位 说明：本表一式五份，财务部、预算部、工程技术部、监理单位、施工单位各一份。