美国缺血性卒中及tia的二级预防指南.pptxVIP

2014年美国卒中二级预防指南熊 念华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科鹤峰县中心医院内一科2014/4/30 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在Stroke 杂志上发表了缺血性卒中及TIA的二级预防指南美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性缺血性发作（TIA）。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3-4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每2-3年更新一次具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议同2011版重要的修订。2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中目 录所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议脑出血后抗凝药物的使用指南的实施策略一、所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明） 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明）高血压 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值） 4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。高血压 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。血脂异常 1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐：与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致） 2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐：与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL时证据水平级别较低）血脂异常 3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议，与2013ACC/AHA胆固醇指南一致）糖代谢紊乱 1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C