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PAGE / NUMPAGES 养老社区调查问卷 （年月日） 非常感谢您能抽出宝贵时间填写问卷，我们想通过问卷及时正确地了解对养老社区的看法和观点，为此需要您的帮忙，多谢鼎力协助。 问卷请回执至： 您需填写的内容: （注：您可以对自己选项的内容用其他颜色的字体进行标注） 姓名： 年龄： 岁 性别：□男 □女 清华专业班级： 毕业时间： 年 联系方式： 手机： 电话： : 通信地址： 现居城市：您目前的居住状况 □已有多套住房 □已有一套住房 □租房 与您居住在一起的有 □配偶 □父亲 □母亲 □成年子女 □未成年子女 □其他亲属 您家中是否有年龄在岁以上的家庭成员，如有请填写人数。 无 岁 □男 □女 岁 □男 □女 岁 □男 □女 岁 □男 □ 女 岁以上 □男 □女 您是否正在计划或为自己或您的家人的退休养老生活做准备？ □购买养老保险 □了解或考察养老社区项目 □其他 目前您或您的家人考虑的或可能考虑的养老形式？ □与子女共同居住 □在子女左近居住 □在非目前居住的区域或外地适宜环境养老 、若您不考虑与子女共同居住在一起，您退休后可能的居住形式？ □居住在现有住房内 □居住在其他的已有住房内 □另行购买适宜的住房 □入住养老社区 、您是否对高端一站式养老社区或老年住宅概念有所了解？ □是 □否 、您或您的家人是否考虑入住上述提及的高端一站式养老社区？ □是 □否 、您或您的家人如考虑入住一站式养老社区，大概入住年龄估计是？ □岁 □岁 □岁 □岁 □岁以上 、您或您的家人如考虑入住养老社区，更倾向于在哪个阶段入住 （可多选）？ □ 活跃长者住宅 □ 独立生活 全自理养老 □ 半自理养老 □ 记忆衰退护理 □ 医疗护理 、哪些是您决定选择合适的养老社区的主要因素，请在下述因素中选择您认为最重要的三项： □自然、适宜的居住环境 □便利的交通 □完善的医护设施，紧急医疗救护 □安全、健康的餐饮服务 □周到的日常生活照料、家政服务 □优质的健身运动场所 □充满人文关怀的社区环境 □多姿多彩的社区活动 □其他 、您或您的家人如考虑入住养老社区，倾向于入住的房型是？ () 活跃长者住宅 □一室一厅 □两室一厅 □两室两厅 □三室两厅 □联排别墅 □独栋别墅 () 独立生活 全自理养老 □一室一厅 □两室一厅 □两室两厅 () 半自理养老 □一室 □一室一厅 □两室一厅 □两室两厅 、您或您的家人如考虑入住养老社区，更倾向于以何种形式支付费用？ □购买房屋（请答第题） □租赁（请答第题） □入门费会员费（请答第题） 、如果您选择购买房屋形式，您愿意支付多少费用？ □万以下 □万 □万 □万 □万以上 、如果您选择租赁形式，您愿意每月支付多少房租？ □元以下 □元 □元 □元 □元以上 、如果您选择入门费会员费形式，您愿意为此一次性支付多少费用？ □万 □万 □万 □万 □万 □万以上 您希望可退入门费会员费 □全部或部分可退还 □不可退还、但可转让 、如入住养老社区,您主要希望提供哪些方面的服务