糖皮质激素 糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏病中的应用.ppt

MMF ? 肾脏病应用：很有前途，联合用药或维 持用药 ? 最大优点是 无肾毒性 ，不良反应为胃肠 道症状和血液系统损害， 感染、腹泻 ? 适用于儿童、未生育者及老年患者 ? 副作用（肝损害发生率）小于 CTX ， 但尚无与 CTX 的比较研究 ? 价格昂贵是最大的使用障碍 一、甾体抗炎药 ? 包括天然和合成的 糖皮质激素 ，有强大的抗炎作用 和一定的免疫抑制作用 ? 主要用于治疗自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗 症、过敏性疾病等 ? 除替代疗法外，糖皮质激素不是病因性治疗，对许 多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发 （一）药理作用 1. 抗炎作用 是非特异性的、短暂的、抑制性的 2. 免疫抑制作用 一般仅能抑制 细胞免疫， 大剂量才能抑制体液免疫 3. 抗毒、抗休克作用 糖皮质激素的作用机理（ 1 ） ? 糖皮质激素受体（ GCR ） ? 有核细胞都有 GCR ? 直接或间接影响 基因转录 ? 10-100 个基因具有糖皮质激素反应元件（ GC response elements, GRE ）位点 ? 直接抑制 NF- ? B ? 抑制细胞因子的产生 ? 间接抑制 NF- ? B ： I ? B ? 影响转录后过程 ? mRNA 翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌 糖皮质激素的作用机理（ 2 ） ? 抑制 促炎症因子 ? IL-1~ IL-6, IL-13, GM-CSF, TNF ? ? 减少炎症部位 白细胞聚集 ? 通过抑制促炎症因子、 NK ? B 抑制 黏附因子 ? E-selectin, VCAM-1, ICAM-1 ? 抑制 烷酸产物 ? 如白三烯（ leukotriene ） ? 降低 血管通透性 临床常用各种糖皮质激素的特点 0.75mg ± 30 36-54h 地塞米松 4mg － 5 12-36h 阿塞松 4mg ± 5 12-36h 甲泼尼龙 5mg 0.8 4 12-36h 泼尼松龙 5mg 0.8 3.5 12-36h 泼尼松 20mg 1.0 1.0 8-12h 氢可的考 25mg 1.0 0.8 8-12h 考的松 等效剂量 水钠潴留 抗炎能力 半效期 * 剂型 * 半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 （二）临床药理 ? 口服或静注均可吸收 ? 可的松和泼尼松须在体内分别转化成 氢化可的松 和 泼尼松龙 方能生效，故严重肝功能不全者只宜 应用氢化可的松和泼尼松龙。 ? 药物相互作用：与强心甙和利尿剂合用，应注意 补钾。非甾体消炎药可从蛋白结合中置换肾上腺 皮质激素，从而可减少激素用量。 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 27 50 酮康唑 口服避孕药 41 79 76 利福平 抗酸药（减少生物利用度） 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 强的松 龙 60 50-70 50-70 50-70 50 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 208 341 478 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平（哮喘者激素失效） MP % 减少清除 % 增加清除 GC 其他经常使用的药物 ?! 大剂量甲强龙冲击治疗： ? 迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素 的特异性受体达到饱和 ? 重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死 （非 SBE 、非恶性高血压所致）、 ANCA 相 关性血管炎、急性肾间质炎症等 不宜地塞米松冲击：半衰期长，易出现精神症 状 （三）不良反应与防治 1. 医源性肾上腺皮质 功能亢进 ? 过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱 ? 满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄、 痤疮、多毛， 水钠潴留、高血压、低血钾、 血糖增高 等 ? 停药后症状可自行消失 ? 治疗：抗高血压药物、抗糖尿病药物，低 盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等 2. 医源性 肾上腺皮质功能不全 ? 反馈性抑制了 下丘脑（ CRH ）－垂体（ ACTH ） －肾上腺 轴所致 ? 2 周即可有， 0.5 ～ 2 年恢复 ? 防治方法：停激素后应用 ACTH 7 天左右 ? 在停药后 1 年内如遇 应激情况 （如感染或手术等） 时，及时投予足量的糖皮质激素 3. 反跳 现象 ? 减量太快或突然停药会使原有疾病症状迅速 重现或加重 ? 防治方法：缓慢地减量至停药 4. 诱发或加重 感染 ? 抑制机体防御机能。例如，使原来静止的 结 核病灶扩散恶化。 5. 消化系统 并发症： 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌 并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指 肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可 诱发胰腺炎或脂肪肝。 6. 其他： 骨质疏松、骨坏死、伤口愈合延迟等。孕 妇应用，偶可引起胎儿畸形。 7. 冲击治疗 ： 心律紊乱（心跳骤停）、消化道出血、 症状性精神病等 全身应用糖皮质激素的副作用（ 1 ） ? 内分泌系统 ? 抑制肾上腺