新冠肺炎疫情防控学生健康档案.docxVIP

安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案 学校： 建档日期： 年 月 日 基础健康档案 学生基本信息 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 年级 班级 籍贯： 省 市 县/区 住址： 父亲姓名 联系电话 是否同住 是 ￡；否 ￡ 母亲姓名 联系电话 是否同住 是 ￡；否 ￡ 其他监护人 联系电话 是否同住 是 ￡；否 ￡ 学生电话 身份证号码 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 ￡；无 ￡ 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 ￡；无 ￡ 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 ￡；无 ￡ 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 ￡；无 ￡ 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有 ￡；无 ￡ 动态健康记录（填写说明：如有在￡打√，无打 ×；从建档之日起开始记录） 日 期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区人员密切接触 与入境来皖（回皖）人员密切接触 月 日 ￡ ￡ ￡ ￡