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康复科病人风险评估表.docVIP

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姓名 杨焕文 性别 男 年龄 70 住院号 201505843 婚姻 已婚 职业 退休 地址 长沙 就诊日期 2015-11-16 项目 下列情况属高风险:(高风险在下面方格内用红笔打勾) 年龄 80岁。任何年龄段有严重或危急疾病者□ 心率 心率50次/分或110次/分 □,无心跳□ 严重心率失常者 □ 血压 高血压病(很高危组)、高血压病致靶器官功能损害等;BP180/110mmHg □,低血压,血压测不到□ 呼吸 呼吸频率16次/分或26次/分 □,无呼吸□ 血氧饱和度90%者 □ 脏器功能 心衰呼衰 □肾衰 □ 肝衰或靠药物维持治疗等 □ 其他 重度营养不良者 □ 站立、行走、活动不便、有跌倒 □ 烫伤风险者 □ 低视力0.05-0.1 □ 重度骨质增生 □,义齿□, 假齿□ 过敏史 有药物过敏史未再使用过此类药物 □ 重大手术史 有重大手术致重要脏器功能丧失或功能完全丧失 □ 重大外伤史 重大外伤史致重要脏器功能完全丧失 □ 意识 意识呈现嗜睡 □,昏睡或昏迷等 □,意识丧失□, 老年痴呆 □ 神经异常 □ 有冶游史 □ 有走失史 □ 重度智能障碍者 □ 重大疾病史 急性胰腺炎病史 □ 心脑血管重大疾病史 □ 癌症终末期患者 □ 器官移植史 □ 消化道大出血史 □ 检验、影像等辅助检查危急值 危急值明显;影像学提示脑血管意外 □ 外伤致内脏出血者 □ 各脏器功能衰竭 □ 检验提示危急症病人急查结果 □ 康复科病人风险评估表 医师签名: 患者签字: 时间:

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