护理风险案例分析讲解.ppt

护理风险 事件个案讨论 出错是人的本性 ? 人非圣贤，孰能无过 ? 医院－－高危行业 ? 风险无时不在，无处 不在 ? 保持清醒头脑，警惕 风险隐患 案例 1 ? 患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿 托品针 0.5mg 肌注 ，药房人员发成安乃近针 0.5 × 1 支，注射药袋上注明安乃近 0.5 肌注，护 士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解， 询问医生时发现错用药 …… 案例 1 分析 ? 药房查对不正确，导致发错药 ? 医护、护患勾通缺乏 ? 护士用药前对病人病情不了解 ? 用药前查对不规范，导致用药错误 案例 2 ? 主班带教老师让实习生去发新生化胶囊 ( 为产后活血化瘀 ，利于子宫淤血排除， 促进子宫的恢复的药物 ) ，未交代清楚。 实习生听成新生儿，遂告知家属为新生 儿服用，后家属阅读说明书发现错 发 …… 案例 2 分析 ? 带教老师责任心不够强，对本该自己完 成的工作转交给不知情的实习生完成 ? 作为口服药未建立服药记录本 ? 实习生对药物作用不了解，未看说明书 或向老师问清楚，想当然机械执行老师 的口头命令。 案例 3 患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服， 药房误发为尼美舒利（解热镇痛药，两 药的外包装相似），领药后带教老师让 实习生发给病人后，保姆提出疑问才核 查发现错误 …… 案例 3 分析 ? 药房发药时未查对清楚，发错药 ? 去药房借药人有时为勤工或实习生 ? 带教老师未发药前查对清楚，而又交给 实习生发药 ? 实习生对病情、药物作用不了解。 案例 4 ? 患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱静 滴化疗药前肌注胃复安 10mg ，主班见医 嘱后即通知肌注胃复安，而未及时用化 疗药，直到主管医生询问用药情况时， 才去药房领用化疗药 …… 案例 4 分析 ? 护士责任心不强 ? 主班护士对医嘱理解不正确 ? 特殊医嘱的处理流程不正确 ? 责任护士只见医嘱不见“病人”，对病 人问题不了解，未根据病人实际情况准 确执行医嘱。 案例 5 护士化皮试液时误将 10 ％氯化钾当溶媒， 致使连续 3 名患者皮试结果均表现为红肿 明显。核查后发现用错溶媒 …… 案例 5 分析 ? 科室平时对备用药物的管理不到位（高 浓度电解质溶液是否有明显标识，且要 求单柜存放） ? 注射室不应贮存浓氯化钾针 ? 护士责任心不够，查对不认真 案例 6 ? 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予 头孢替安静滴。主班让一名低年资护士 ( 未取得注册证书 ) 自行转抄医嘱后执行。 执行护士未等皮试结果即在临时医嘱单 上记录皮试阴性。结果未做皮试即给患 者用头孢替安。第二天手术时手术室护 士在术前接诊询问时发现皮试未做 …… 案例 6 分析 ? 违规操作 ? 主班护士让无执业资格护士自行装抄并 执行医嘱 ? 主班护士未严格执行操作规程（提前记 录皮试结果） ? 执行治疗的护士（缺带教）未作皮试 ( 用 药前未问过敏史、皮试情况 ) 即用药 案例 7 ? 患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为 头孢噻扝 1.0 、 1.5 。护士在输液时叫苏某 名字，苏某某家长以为是自己孩子，护 士予输液后，苏某家长来询问输液进展， 才发现已输错 …… 案例 7 分析 ? 三查七对执行不到位 ? 其次病人及工作环境的管理有待改进。 案例 8 ? 27 床钱某某，定于 3 月 28 日上午行斜疝修补术， 44 床费某某定于 28 日下午行斜疝修补手术。 10 ： 40 分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”， 分管 44 床的责任护士以为手术提前，即让另一 护士予术前用药。因术前常规测 BP160/110mmHg ，通知医生，医生查看病人时 发现应为 27 床。 44 床予口服降压药治疗，手术 推迟至次日 …… 案例 8 分析 ? 本案例中科室、护护、医护之间沟通缺 乏；责任护士凭感觉、想当然，有疑问 未核查；未确认接受的信息准确无误， 即错误执行医嘱，导致险些发生手术患 者错误。手术突然提前导致病人血压升 高；提前用药，增加了病