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幼儿园开学复课家庭责任告知书
幼儿姓名
所属幼儿
及年级、班级
家长
(监护人)
联系电话
当前住址
需填报事项(在相应选项后打√或填写具体情况)
幼儿近15天内是否有市外旅居史,苏康码或社区健康申报卡状态,隔离观察等情况
有市外旅居史□
苏康码或社区健康申报卡状态
红□ 黄□ 绿□
红码人员是否已完成在指定场所隔离满14天
是□ 否□
黄码人员是否已完成居家隔离满14天
是□ 否□
绿码人员是否
已返盐满7天
是□ 否□
无市外旅居史□
幼儿园当前健康状况
健康□ 咳嗽□ 发热□ 乏力□ 其他异常症状□
需要填报的其他情况(包括近15天内幼儿是否与国(境)外来盐人员有接触史、家庭成员健康有无异常等其他需要说明的情况)
疫情防控人人有责,孩子安全重于泰山。请各位家长在开学之际如实填报本告知书,由幼儿返园时提交班主任,幼儿园统一留存。如有隐瞒或不真实情况,家长(监护人)须承担相应法律责任。
幼儿园:
年 月 日
…………………………………………………………………………………………
幼儿园开学返园家庭承诺书
本人承诺:以上填报事项真实准确,如有不实、隐瞒或错报、漏报,愿承担相应法律责任。
家长(监护人)签名:
年 月 日
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