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浙江省建筑施工企业管理人员 安全生产考核申请表 企 业 名 称 申请人姓名 身份证号码 申 请 时 间 2011 年 11 月 18 日 申 请 类 别 首次申请［］延期申请［］ 主要负责人［］ 人 员 类 别 项目负责人［］ 专职安全管理人员［］ 浙江省建设厅制 填写注意事项 一、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人、 专职安全管理人员申请安全生产考核。 二、本表必须使用黑色钢笔填写或使用计算机打印，字 迹要工整，不得涂改。 三、“安全生产业绩”指所在企业或项目考核期间有否 发生施工死亡事故，在各级建设行政主管部门或安全监督机 构检查中，企业所属工地或所在项目有否严重违反法律法规 和工程建设强制性标准。如有上述情况，请简单说明本人应 负的责任。 三、“申请人声明”必须由申请人本人签名。 四、“所在企业意见”由企业根据其安全生产管理能力 考核要点和参加安全教育培训情况详细填写。 五、本表所需附件材料用 A4 纸装订成册。 姓名 性别 男 出生年 月 企业名称 资质 等级 市政公用工程 总承包叁级 1 寸免冠照片 学历 技术职 称 参加 考试时间 执业资格及 证书号码 考试成绩 身份证号码 联系电话 本人工作简历 安全生产业绩 无 受过何种奖励获处罚 无 续表 教育培训记录 起止时间 地点 培训机构 培训内容 成绩 - 2010.4.30 公司会议室 安全生产知识与安全技能培