人类辅助生殖技术的妊娠结局.docVIP

“人类辅助生殖技术的妊娠结局”临床指南解读 人类辅助生殖技术（assistedreproductive technology，ART）是指对配子、胚胎或遗传物质进行体内外操作而获得新生命的技术，包括人工授精（artificial insemination，AI）和体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET）及其衍生技术。目前常规用于临床的方法和技术有：诱导排卵或超促排卵、精液处理、体外受精（in vitro fertilization，IVF）、卵母细胞胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）、胚胎冷冻与复苏、辅助孵化、未成熟卵体外培养、胚胎植入前遗传学筛查（preimplantation genetic screening，PGS）及胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）等。 一、与男性不育因素相关的生殖结局 所有患严重少精子症或无精子症的男性，都应在接受IVF/ICSI治疗前进行遗传学及临床咨询、染色体核型分析和Y染色体微缺失检测（证据等级/推荐强度Ⅱ-2A）。所有患不明原因梗阻性无精子症的男性，都应在接受IVF/ICSI治疗前进行与囊性纤维化相关的遗传学检测（证据等级/推荐强度Ⅱ-2A）。 【解读】约50%的不孕症与男性精液异常有关。4.6%的少精子症和13.7%的无精子症是由于染色体异常引起，其中以性染色体异常和常染色体易位最常见。染色体异常男性的精子更可能携带异常遗传物质，导致胚胎具有父源性异常遗传物质。 与严重少精子症或无精子症相关的遗传异常可能导致不良生殖结局。大多数梗阻性无精子症表现为先天性双侧输精管缺如，部分病例与囊性纤维化跨膜调节基因位点（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）突变有关，此类患者多采用外科手术获取精子用于IVF/ICSI。CFTR突变引起的双侧输精管缺如的男性，如果配偶为携带者，则其后代可能患轻度囊性纤维症。Y染色体微缺失的男性，其子代会出现严重的生精障碍，或伴有骨骼及其他结构异常。畸精子症患者的子代虽无明确的先天性异常，但胚胎非整倍体的发生率可能升高。 囊性纤维化是一种可以累及全身多个系统的常染色体隐性遗传病，白种人中常见，而在亚洲黄种人中较少见。该病由CFTR基因突变所致，可导致男性先天性双侧输精管缺如、单侧输精管缺如和精子质量异常。我国该病发病率很低，故对于是否需要常规检测CFFR基因突变，还有待证据积累。 二、与女性不孕因素相关的生殖结局 有不孕病史的女性，即使未采用ART而妊娠，不孕病史即是产科并发症和不良妊娠结局的独立危险因素（证据等级/推荐强度Ⅱ-2）。 【解读】??有不孕病史的女性，即使通过自然的方式获得单胎妊娠，其发生子痫前期、胎盘早剥、剖宫产、阴道手术助产的风险均比无不孕病史者升高2倍，前置胎盘的发生率升高5倍。女性随着年龄增长，不仅生育能力下降，而且不良妊娠结局的发生率也增加。肥胖影响生育，同时也是不良妊娠结局的独立危险因素。 三、与ART相关的妊娠结局和对子代的影响 1.多胎妊娠的风险：多胎妊娠是不良妊娠结局的高危因素。不孕夫妇应全面咨询并了解ART所致多胎妊娠的重大风险（证据等级/推荐强度Ⅱ-2A）。 【解读】　经诱导排卵或超促排卵治疗后的多胎妊娠率分别为5%和40%。大多数经ART获得的双胎妊娠是双绒毛膜性。经ART获得单卵双胎（大多数为单绒毛膜性）的发生率为0.9%~2%，而自然妊娠中单卵双胎的发生率为0.4%。移植第5天的囊胚比移植卵裂期胚胎更易发生单卵双胎，发生率分别为6%和2%。多胎妊娠的围产儿死亡、胎儿生长受限、脑性瘫痪和先天性异常的比例均高于单胎妊娠，在单绒毛膜性双胎妊娠中更多见。多胎妊娠母体常见并发症有贫血、妊娠期高血压疾病和产后出血等，而且分娩期的风险较高。除了医疗并发症外，多胎的经济负担和社会心理负担也加重。 与自然妊娠所获得的双胎相比，三胎及以上多胎妊娠减胎后的双胎，其胎儿生长受限、早产、新生儿低出生体重或极低出生体重的风险升高。 2．降低多胎妊娠率的策略：预计有良好预后的夫妇，可推荐使用选择性单胚胎移植，更能体现其优势（证据等级/推荐强度Ⅱ-2A）。为了降低多胎妊娠率，强烈建议推行促进选择性单胚胎移植等技术的健康保健政策（证据等级/推荐强度Ⅱ-2A）。 【解读】??因为多胎妊娠的母儿风险增高，故应努力降低多胎妊娠率。降低多胎妊娠率的策略之一是减少移植胚胎的个数，但同时有妊娠率下降的风险。2009年，Pandian等比较了选择性单胚胎移植和双胚胎移植的活产率，结果显示，1个周期的选择