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网吧变更登记申请表 以下内容需用正楷字体以及黑色或蓝色墨水笔填写 登记编号： 原 有 登 记 场所名称 联系电话 场所地址 地理座标 东经： 西经： 法定代表 身份证号 Pubwin软件 □已安装 接入网络 □电信 □网通 □铁通 □长宽 □联通 □其它： 外网 I P 原机数 台 证件显示机数 台 视频监控 □有 □联网 变 更 登 记 变更内容 □法定代表人 □营业场所名称 □营业场所地址 □安 装 机 数 □外网 I P 法定代表 身份证号 场所名称 联系电话 场所地址 地理座标 东经： 西经： 现机数 台 派博后台显示机数 外网 I P 变 更 受 理 备 验 资 料 序号 备 验 资 料名称 备注 1 □企业名称预核准通知书或营业执照 需原件备验的复印件 2 □地级以上市文化部门网络文化经营许可证 需原件备验的复印件 3 □场所负责人、安全员、技术人员身份证（一份/人） 需原件备验的复印件 4 □序号4人员计算机安全培训合格证书（一份/人） 需原件备验的复印件 5 □技术人员资质证明（一份/人） 需原件备验的复印件 6 □营业场所区域地理位置图(俯视图) 复印件 7 □营业场所计算机网络拓扑结构图 复印件 8 □金鹏公司出具的网吧变更现场核查表 原件 9 □上网用户登记制度、安全、技术人员职责 各式一份复印件 10 □营业场所转让协议 需原件备验的复印件 声明：本表格所填写内容准确，提交的身份证明文件和照片真实。提交资料如有虚假，本人承担所负法律责任。 网吧法人签名： 年 月 日 现场核查测试民警签名 本网吧场所变更，所填资料与现场符合真实、视频系统、派博系统经测试正常。 现场测试民警签名： 年 月 日 县级公安 机关网监 部门受理 意 见 县区网警部门负责人签名： 年 月 日 （盖章） 市级公安 机关网监 部门核准 意 见 复验： 核准： 年 月 日 （盖章） 注：1.网吧场所发生变更，网吧机数有变动的须民警到现场测试后再送表，否则不予受理。