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《统计法》第十五条规定：属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露。 城镇住户调查问卷 表 号：Ⅷ 513 表 制表机关：国 家 统 计 局 文 号：国统字[2008] 34 号 有效期至：２００８年 １２月 您好！为了对当前城市劳动力流动及居民生活质量问题进行研究并向有关政府部门提出政策建议, 国家有关部门联合开展此项专门调查。 调查内容主要包括：收入、消费、就业及生活质量等有关方面的情况。请您按照自家的实际情况和自己的真实想法如实回答问题，认真协助 调查员填写调查表。我们将严格遵守统计法，对您个人的信息给以保密。谢谢合作！ 省、市（县、区、旗）编码 乡（镇、街道）编码 村/居委会编码 住户编码 注：住户编码需与常规调查编码保持一致 一审 签名 二审 签名 日期 家庭住址:_________省__________市____________区 (县)________________街道________________小区___________门牌号 被访者姓名:____________________________ 联络电话: ____________________ 上户访谈开始时间: 2008 年____月____日_____时_____分. 访谈结束时间: 2008 年____月____日_____时_____分. 调查员姓名/编号： 联络电话：__________________ 调查员签字__________________ 一、家庭成员特征 （注: 1.在本调查表中住户成员代码应自始至终保持一致，注意不要错位； 2. 调查对象为本户所有户籍人口以及其他常住人口） （一）所有成员都要回答的问题 1.家庭成员姓名 A01 2.家庭成员代码 A02 1 2 3 4 5 6 7 8 3.与户主关系 1.户主 2.配偶 3.子女 4.父母/岳父母或公婆 5.祖父母 6.媳婿 7.孙子女 8.兄弟姐妹 9.其他亲属 10.其他 A03 户主 4.性别 ①男 ②女 A04 5.出生日期(阳历) 年 A05-1 月 A05-2 日 A05-3 6.在兄弟姐妹中排行第几? A06 7.婚姻状况 ①未婚(跳到问题9) ②初婚 ③再婚 ④离异 ⑤丧偶 ⑥同居 A07 8.一共生过几个孩子?(个) A08 9.民族 ①汉 ②壮 ③回 ④维吾尔 ⑤彝 ⑥苗 ⑦满 ⑧其他 A09 10.目前身高(厘米) A10 11.目前体重(公斤) A11 12.与同龄人相比，您目前的健康状况 ①非常好 ②好 ③一般 ④不好 ⑤非常不好 A12 13.是否有身体残疾？①没有②有,但不影响正常工作、学习和生活 ③有,且影响正常工作、学习和生活 A13 1 14.当前户口 ①本市/县非农户口 ②外地非农户口 ③本市/县农业户口(跳到问题17) ④外地农业户口(跳到问题17) A14 15.(问A14=1,2)如果是农转非,请问是哪年取得非农户口的？(年份) A15 16.(问A14=1,2)如果是农转非,请问是如何取得非农户口的? ①上学 ②参军 ③转干 ④土地被征用 ⑤在城市购房 ⑥其它（请注明） 17.2007年底状况与身份 A16 ①从事工资性工作，务农或自我经营者 ②离退休再就业人员 ③失业人员④离退休人员 ⑤家务劳动者 ⑥家庭帮工 ⑦丧失劳动能力 ⑧在校学生/学龄前儿童 ⑨待分配/待升学人员/辍学生 ⑩其他 A17 18.2007年您是否参加了以下医疗保险(可多选 )? ①公费医疗或统筹 ②商业医疗保险 ③农村合作医疗 ④其他 ⑤没有保险(跳到问题20) A18 家庭成员代码 A02 1 2 3 4 5 6 7 8 19.(问A18≠⑤)2007年参加医疗保险您本人共缴费多少元?(包括工资中扣除部分) A19 20.(问A20=1)最近三个月是否生病或受伤,包括慢性或急性病? ①是 ②否(跳到问题25) A20 21.最近一次得的是什么病(或受什么伤)?(填写疾病代码，代码表附后) A21 22.最近3个月中，您为了治这个病，一共花了多少钱?(元，包括报销或减免费用) A22 23.其中, 您可以报销或减免多少钱?(元)(A23≤A22) A23 24.最近3个月由于这种病(或伤)您有多少天不能从事正常工作，学习和生活(天) A24 25.(问所有人)2007年全年您的医疗现金总支出为多少元? (包括报销或减免费用) A25 26.(问所有人)扣除各种报销,您个人实际支付了多少元? (A26≤A25) A26 27.(问所有人)您现在每天都抽烟吗？ ①是 ②否 A27 28.(问所有人)调查时本人是否在场? ①是 ②否 A28 （二）由在调查现场并且年满 16 周岁（1991 年以前出生）的成员回答本表问题 1.被调查者在A02中的家庭