《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表.PDF

附件1 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 净资产 万元 专用设备净值 万元 银行账户 申请资质等级 级 申请从业范围 近3 年 项目 项目名称 爆破施工日期 第一设计人 单位爆 级别 破作业 项目施 工业绩 …… …… …… …… 技术负 项目 项目名称 爆破施工日期 责人爆 级别 破作业 项目设 计施工 业绩 …… …… …… 工 技术 许可证 许可证 公民身份 姓 名 专 业 程 职称 级别 编号 号码 技 术 人 …… …… …… …… …… …… 员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆 破 员 …… …… …… 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安 全 员 …… …… …… 姓 名 许可证编号 公民身份号码 保 管 员 …… …… …… 方位 被保护对象 核定安全距离（m ） 库区 四邻 安全 距离 仓库编号 性质 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… …… 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为 企业法 能力。 定代表 人声明 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 资质等级： 从业范围： 省级公 经办人签名： 安机关 审 批 意 见 审批人签名： （签发机关印章）