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临床病例讨论 1. 直接死因。 2. 病理诊断及疾病发生发展规律。 病历摘要： 患者沈某，男，80 岁，石家庄市人。主诉心慌气短，胸部憋闷两周 入院。 患者诉说，两周前突然感到心慌气短伴胸部憋闷，但无明显疼痛。 并逐渐出现下肢和阴囊浮肿，尿少。过去有高血压病史，无慢性支 气管炎及糖尿病史。 入院后查体：体温37℃；心率96-124 次/分；血压162/104mm 汞 柱。神志清楚，端坐呼吸，口唇和指趾发绀，下肢、阴囊和骶部轻 度指凹性水肿，呈慢性痛楚病容。听诊心尖部无杂音，两侧腋下、 肺底部可闻及水泡音。心脏叩诊发现心脏扩大。眼底检查可见细动 脉硬化现象。肝肋下4cm ，稍有压痛。实验室检查：心电图显示阵 发性房颤和有心肌梗塞可能。血常规：血红蛋白140g/L; 红细胞4.8 12 8 ×10 /L; 白细胞6.6 ×10/L, 中性80%,淋巴20%。尿液检查：尿蛋 白阳性，尿沉渣中有少量红细胞、白细胞。血沉试验在第一小时末 为1mm。 入院后给予强心药，控制心衰等治疗措施，患者症状暂时有所缓 解。住院第三，患者下床去厕所，途中突然感到心前区持续性紧迫 感，呼吸急促，头昏眼花，倒地不起。住院第四天开始神志模糊， 终日呻吟，呼唤胸闷难言，心音减弱，血压降至90/?mm 汞柱，体温 降至35℃，出冷汗，脉搏不能触及。最终心跳突然停止，继之呼吸 停止。 临床诊断：高血压病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病；心肌梗塞； 肾动脉硬化；脑动脉硬化。病人死于心肌梗塞和心力衰竭。 尸体解剖： 全身水肿，以下肢、臀部、骶部、阴囊和下腹部明显。胸腔内含草 黄色清亮积液，左侧450ml, 右侧400ml。腹腔内也有100ml 草黄色 清亮积液。肝脏肿大，上界位于第四肋间，下缘在右肋下4cm，剑 突下5cm。 脏器检查发现： 心脏：心脏增大，重460 克(正常约300 克)，心尖略膨大，心外膜 含较多脂肪。心外膜内冠状动脉左前降支和右后降支主干增粗变 硬，切面该处管壁增厚，管腔狭窄，若干部位管腔狭窄呈裂隙状接 近闭合。左右心室和右心房显著扩大，室壁增厚，左室壁厚2cm, 右室壁厚0.9cm。右心室下方室壁质硬变薄，灰白色，边界不清， 2 约2×1.5cm 。左心室前下方和心尖部室壁肌质松软，灰红色，约2 2 ×2.5cm ，外形呈明显不规则的地图状梗死区，累及心内膜，局部 可见带状血栓，大小约6×1.5cm，有分枝，部分已脱落。两心室扩 张，肉柱肥厚，心瓣膜无异常。右心房和右心室的梳状肌和肉柱间 隙中分布多个直径0.5-1cm 易脱落的血栓。组织切片观察：右心室 下方灰白质硬区域的组织切片可见心肌纤维坏死崩解，周围肉芽组 织伸入，有胶原纤维束形成。左心室前壁灰红色质软区组织切片可 见心肌纤维坏死消失，间质炎性水肿，大量中性粒细胞浸润。 动脉：除冠状动脉硬化外(见上述)，主动脉、肾动脉、颈内动脉、 大脑中动脉、肺动脉、髂动脉和股动脉均可见程度不等的粥样硬化 病变。内膜表面可见新旧、大小不等的粥样硬化斑块，向管腔内突 起。许多斑块中心坏死脱落，形成溃疡，底部纤维硬化伴钙质沉 着，不少斑块溃疡面有附壁血栓及斑块内出血。病变最严重部位包 括主动脉弓、胸主动脉上肋间动脉分支开口附近、腹主动脉后壁 等。显微镜下观察：动脉内膜纤维性斑块形成，动脉内膜斑块表面 高低不平或形成溃疡，部分溃疡表面附有块状和带状血栓。斑块下 方广泛粘液样无定形坏死物质伴胆固醇结晶沉着, 斑块深部纤维受 压蒌缩。并可见部分粥样斑块内出血和钙质沉着。中小动脉管腔在 粥样斑块处狭窄闭塞。 肺脏：两肺充血水肿，重量增加，切面暗红色。左肺下叶边缘区域 可见两大块出血性梗死区，大片约5×5cm。中心质实凝血，附近小 血管内有血栓。 肾脏：重量轻度减少，体积略缩小。表面呈细颗粒状和凹陷疤痕。 切面肾皮质变薄。镜下可见多灶性陈旧疤痕分布，肾小球入球动脉 玻璃样变，管腔消失，弓状动脉内膜纤维增生，管腔狭窄。部分肾 小球纤维化玻璃样变。部分肾单位代偿性肥大，肾小球囊内和肾曲 管中均有蛋白和细胞成分。 肝脏：重量达1900 克(正常约1500 克) 质软，表面光滑，切面可见 槟榔样红黄相间花纹。低倍镜下可见肝小叶中央静脉淤血，附近肝 细胞大多蒌缩消失；肝小叶周边部肝细胞水肿，内含脂肪空泡。 脑：脑轻度充血，脑表面和脑底部动脉未见异常。内囊处大脑中动 脉分支可管壁增厚变硬，管腔狭窄。显微镜下可见神经细胞缺血性 变化，卫星现象增加，也可见血管周围间隙少量淋巴细胞浸润