汇总精神科护理记录书写存在的问题及对策.ppt

存在的问题及分析 2、涂改 a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改 b.对一些关键数据或文字进行涂改： 禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20 如：进食 P 65 次/分 病员未诉头晕、心慌等不适 c.整页记录由一名护士重新抄写 失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价值，成为医疗护理纠纷的隐患 演示课件 存在的问题及分析 3、以主观臆断的形式记录 病员凭空闻语、感被害 应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在和他说话等。 病员有外出的可能防外逃 应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门窗要求出院，时冲门等 记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推断的结果 演示课件 存在的问题及分析 夜间情况无特殊、病情无特殊，无特殊主诉，未诉特殊不适 病情稳定、生命体征平稳 演示课件 存在的问题及分析 4、记录描述不准确,重点不突出 病人腹泻描述为“病人腹泻数次”,应描述腹泻的次数、时间、性质、特点及诱因等, MECT治疗前的护理，描述为“已作好治疗前的护理” ，应描述有无禁食、禁饮和禁食、禁饮的时间。 缺乏医学术语，患者口唇紫绀描述为“发青”，腹泻描述为“拉肚子”，限制于小房间描述为“关在小房间”等均降低了护士的知识水准。 演示课件 存在的问题及分析 褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其大小、颜色、性质。 戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床表现，情绪低落的患者未描述有无消极的言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现出观察的重点。 演示课件 存在的问题及分析 血糖偏低、血压偏高 应记录具体数字 神志不清 应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷 进食睡眠可，一般情况可 衣着一般 演示课件 存在的问题及分析 5、记录内容简单、抽象、公式化 、套用医学术语 如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。 加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。 演示课件 存在的问题及分析 遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容 给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容 简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。 演示课件 存在的问题及分析 6、护理记录不真实 、不及时、不准确 1、记录上描述健康宣教，口腔护理，督促或协助完成个人卫生，约束护理中协助翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等措施但核实患者后并未落实到位。 把这些措施看成是护理记录书写不可缺少的一部分，而不认为是我们对病人必不可少的工作职责。违背了“记所做” 演示课件 存在的问题及分析 2、漏记和补记现象? 对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。 演示课件 存在的问题及分析 3、涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至代签姓名。 重抄记录需在24h以内完成 演示课件 存在的问题及分析 例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。 体现出护理记录不及时 演示课件 存在的问题及分析 4、输液滴数与实际速度不吻合 输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 个半h就输完了。 如：10：00开始输液，护士在记录上书写真实液体完毕时间（11：30）。违背了医嘱的内容。 演示课件 存在的问题及分析 5、出入量不准确或计算有误 在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化钾等 计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕吐物的数量。 演示课件 存在的问题及分析 6、多数护士习惯把手头的治疗工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题、随时解决并记录，忽略了记录的时限性。有的护士则利用空隙提前书写记录，未到时间测量的生命体征、出人量等，留空位待下班前再填