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不断完善按床日付费的支付制度 确保参合农民更大程度受益 甘南县新型农村合作医疗管理中心 康殿才 一、背景 如何找到一种既简单、又便于操作 ，既能调节补偿比例 ， 又能提高补偿水平 ，既能控制医疗费用不合理增长、又能控 制新农合基金风险的支出方式 ，是新农合管理者必须研究的 课题〔1〕。我县于 2010 年开始借助卫十一项目，开展了住 院支付方式探索，由床日付费方式经过以床日付费为主，单 病种为补充的支付方式的调整 ，最终将单病与床日有机结合 ， 形成单病种床日付费的支付方式。几年来的实施 ，缩小了规 定补偿比的差距 ，控制了不合理的医疗费用 ，规范了医疗行 为 ，降低了管理成本。初步探索出了一条适合我县支付方式 的新路子。 一是单病种定额补偿阶段。 06 年至 07 年实施按病种定额补偿的办法 ，主要是针 对患者的补偿 ，病种由 60 种增加到 82 种还是不能覆盖所 有的疾病 ，同样的病种治疗费用相差较大，补偿标准相同 ， 不能有效的解决参合农民因病致贫的作用 ，更重要的是不 能有效控制医疗机构的费用增长 ，乡镇卫生院对诊断疾病 不规范 ，医生和患者联手更改病名，将补偿标准低的疾病 向补偿标准高的疾病转变，出现了疾病谱的变化。 二是按项目付费阶段。 我们借鉴其它县新农合的补偿方案，经研究于 2008 至 2010 年实行按项目付费，医疗机构受利益的驱动导致 不合理用药和诱导需求 ，造成医疗费用不合理增长 ，三年 间全县的住院次均费用增长近三倍，农民自付费用没有降 低，农民对新农合制度的满意度下降 ；医疗费用的增长抵 消了新农合筹资水平的提高。 三是床日制付费阶段。 如何控制医疗机构费用 ，建立费用控制机制 ，成为我 们重点思考的问题，认为建立一个能够覆盖所有的疾病 ， 既便于操作又便于管理，对医疗机构诊疗行为影响不大 ， 又涉及不到农民的费用补偿方式的一种方法。 1、建立床日支付方式。 床日制付费办法基本符合我们要求的条件 ，与我们的 思路吻合。床日制 2010 年首先在乡镇卫生院开展床日制 ， 后推广到县级医疗机构。床日付费是根据医院级别各科室 疾病病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类 和分段 ，在严格测算的基础上 ，制定新农合认定的各类疾 病和各时间段的每床日应付费标准 ，病人出院后按实际发 生费用和规定补偿比与医疗机构结算 ，新农合经办机构以 实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构 结算的一种付费机制。 2、演变为以床日制为主，单病种为补充的支付方式 床日制运行一年后 ，我们进行了认真分析 ，由于手术 费用不计床日制内另行计算 ，手术费用不断增长 ，有些疾 病与床日制标准离散程度较大 ，医生无法操作，我们将费 用稳定的疾病和离散程度较大的疾病单独列出来作为单 病种付费 ，这样就形成了以床日制为主 ，单病种作为补充 的混合支付方式，使支付方式更加接近实际。 3、形成单病种床日制支付方式 以床日制为主 ，单病种为补充的支付方式运行一年后 ， 我们发现各医疗机构为了节省治疗费用 ，将单病种的治疗 时间平均缩短 3 天 ，一些已经实施临床路径的因缩短时间 而出径 ，证明了在单病种过程中各医疗机构降低了服务质 量 ，我们认真分析问题的原因 ，研究解决办法 ，为了避免 上述问题的出现我们研究出一种混合支付的办法 ，哪就是 将单病种与床日付费有机的结合 ，给单病种按床日付费的 办法 ，既避免了缩短治疗天数降低服务质量问题 ，又有利 于临床路径的开展 ，临床路径的表单与单病种的付费标准 相对应 ，因此，我们对每种疾病进行测算 ，建立起单病种 床日付费的支付方式。 二、具体作法 1、领导重视，精心组织，群策群力，科学制定改革方案 县政府成立了支付方式改革领导小组，负责改革工作的 组织协调与管理 ，明确了人员和职责，并成立了专家组 ，为 改革提供技术支持。同时借鉴了其他省份的经验，聘请了哈 尔滨医科大学教授作为支付方式改革专家 ，指导我县支付方 式改革工作的开展。 科学准确的支付标准是支付方式改革能否开展的重要 因素