精选一个容易被忽略的徵兆：微白蛋白尿--整理.docxVIP

精选文档资源合集 精选文档资源合集 精选文档资源合集 精选文档资源合集 一個容易被忽略的徵兆：微白蛋白尿 李佩賢1,2 張弘育1,2 董淳武1,2,3 徐永建1,2 雷振宙1,2 張洵浩1,2 施雅雪1,2 林俊良1,2,3 1嘉義長庚紀念醫院 腎臟科 2嘉義長庚紀念醫院 慢性腎臟病衛教中心 3長庚大學 摘 要 微白蛋白尿的出現,除了代表糖尿病腎病變的早期變化,也暗示著未來進展到末期腎病的危險性。然而,除了腎臟的併發症,不管是在糖尿病或是非糖尿病患者,微白蛋白尿也是心血管疾病發生及死亡率的獨立危險因子,而且不受到腎功能的影響。微白蛋白尿已成為血管內皮細胞功能異常的指標,與血管結構及功能上的異常相關。有別於早期微白蛋白尿的定義,新近的研究發現,24小時的尿液檢查中,白蛋白尿超過30 mg/day（20μg/min）,或是單次小便檢查中,尿中白蛋白與肌酐酸的比值超過30 mg/g時,患者發生心血管疾病的危險性就會上升。 而尿液中白蛋白排出量,與心血管疾病發生危險度,呈連續相關。本文將針對微白蛋白尿的機轉及臨床應用作介紹。 關鍵詞：微白蛋白尿（Microalbuminuria） 內皮細胞功能異常（Endothelial dysfunction） 腎臟病（Nephropathy） 何謂微白蛋白尿 血液中的蛋白若经由肾丝球基底膜漏出至尿液中,并且不被肾小管上皮细胞所吸收,即为尿蛋白1。一般的尿液检验,需要尿液中的白蛋白超过300~500 mg/day才能验出蛋白尿。而微白蛋白尿（microalbuminuira）,是指尿液中的白蛋白排出量介于30~299 mg/day (20~200μg/ min),或是单次小便中的白蛋白及肌酐酸比值(urine albumin-creatinine ratio, UACR),介于30~299 mg/g,所以需要较特殊的检验方式2。因无法用常规的尿液试纸检验,故称为微白蛋白  尿。过去的研究显示：第一型糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）病人的蛋白尿若达到这个数值, 将有较高的心脏血管疾病死亡率,以及较严重的糖尿病肾病变3。微白蛋白尿最早是应用在糖尿病肾病变,微白蛋白尿的出现及肾丝球过滤量上升,是糖尿病肾病变最早期的变化。当蛋白尿排出超过300 mg/day（200μg/min）,称为显著蛋白尿（overt proteinuria）。早期蛋白尿的检测主要应用在一般筛检,以期及早发现肾脏异常,其排出量也与发展为严重肾病变的危险性呈线性相关。尿中蛋白的排出,除了可以早 聯絡人：林俊良 通訊處：613嘉義縣朴子市嘉朴路西段6號 嘉義長庚紀念醫院腎臟科 期侦测糖尿病肾病变,从过去的研究结果显示, 微白蛋白尿不只是预测糖尿病并发症的一个指标,并且微白蛋白尿也是罹患心脏血管疾病一个有力且独立的危险因子。许多在第一型及第二型DM且具有微白蛋白尿的病人研究显示,他们具有较高的心脏血管疾病死亡率。在一篇综合了多个第二型糖尿病病人研究所做的整合分析（meta-analysis）报告中,针对多个心脏血管疾病的危险因子做分析显示,在去除了一些常见的危险因子,包括高血压、血脂异常等因素之后,患有微白蛋白尿的患者,其心脏血管疾病发生以及死亡的危险性是其他人的两倍。因此,微白蛋白尿是糖尿病肾脏病变的早期指标, 也是一个心脏血管死亡率的预测因子。而在没有糖尿病的高血压病患中,微白蛋白尿盛行率范围从5~40%,而且在这个族群,依然可以发现微白蛋白尿与心血管疾病的死亡率有相关性4。 微白蛋白尿的机转 根据文献的回顾,有一些关于微白蛋白尿产生的研究,整理如图一。详述如下： 一、在糖尿病的特别机制 针对糖尿病的研究显示,当微白蛋白尿出现时,肾丝球过滤液中的大分子会增加,而基 底膜上的硫酸乙酰肝素（heparan sulfate）则会减少5,6。高度糖化终产物（advanced glycation end- product, AGE）可直接造成肾丝球基底膜伤害,导致基底膜失去大小的选择性(size selection)。细胞膜的异常,导致白蛋白由细胞膜漏出,产生白蛋白尿。在糖尿病患者,白蛋白以糖化形式存在,白蛋白的糖化使它转变成一种类抗原分子(antigenic-like),并能引发一些细胞及免疫反应, 例如活化多型性白血球（polymorphonuclear, PMN）。证据显示,被高度糖化的白蛋白所引发的变化与活性氧化物（reactive oxygen species, ROS）的产生相关,这些ROS会同时造成上皮细胞、 血管平滑肌细胞及丝球间质细胞(mesangel cell)的伤害7。高度糖化终产物可以与肾丝球基底膜上的蛋白质结合,将负电荷中和, 这些变化造成糖尿病病