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安徽大学留学生退学申请表 Application for Withdrawal from Programme of Study (International Students) 基本情况 Basic Information 姓 Surname 名 Given name 中文名 Chinese name 护照号码 Passport No. 护照有效期至 Passport expiry date 国籍 Nationality 签证类型 Visa type 签证有效期至 Visa expiry date 签证号码 Visa No. 现住址 Present address 电话 Tel. 邮箱 E-mail 学生类别 Programme of Study □汉语生Chinese Language □预科生Preparatory 班级Class: □本科生 Bachelor □硕士生 Master □博士生 Doctorate 院系Faculty: 专业Major: 入校时间 Registration date 原计划离校时间 Expected graduation date 申请信息 Application Information 退学原因 （请提供相关证明文件，如有需要可另附纸） Reason for Withdrawal (Supporting documents like diagnosis are requested. Please continue on separate sheet if necessary.) □ 伤、病 Injuries or illnesses □ 经济困难 Financial hardship □ 生产、育儿Parental leave □ 其他 Others 退学时间 From when do you wish to withdraw 自 年 月起 From (yyyy/mm) □ 我已被告知，学校有义务将我的退学申请上报出入境管理局，如无特殊情况（如，已从其他学校获取新的签证文件），我应在近期结清所有费用，缩短签证，离开中国。 □ I will settle all the payments before leaving. I understand that the University is obliged to report my withdrawal to Immigration Bureau, who will expect me to leave China within a couple of weeks unless there are exceptional circumstances, e.g. getting new visa documents from another university. 申请人签名Signature： 日期Date： 年 月 日 (yyyy/mm/dd) 以下内容由导师（仅研究生填写）、院系和主管老师填写。 To be completed by supervisor, in case of graduate students, the student’s faculty and the teacher who is in charge of your study. 导师意见： 导师签章： 年 月 日 院系意见： 院系盖章： 年 月 日 主管老师意见： 主管老师签章： 年 月 日