山东省病历书写基本规范培训课件.pptVIP

31 表格式入院记录 ? 包含入院记录要求的全部内容，不得空项。 ? 执业医师填写。 ? 须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批 后使用。 32 ? 新增 : 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（ 重 ）通知书 ? 删除： 一般患者护理记录 33 二、病程记录 23 项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、 日常）、疑难病例讨论记录、 交（接）班记录 、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出 院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患 者护理记录 术前小结、 术前讨论记录 、 麻醉术前访视记录 、麻醉记 录、手术记录、 手术安全核查记录 、手术清点记录、术后 首次病程记录、 麻醉术后访视记录 34 1 、 首次病程记录 ? 。 (1) 病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征 , 包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等