烟花爆竹(零售)申请书.docxVIP

附件2： 申请编号: 申请日期: 烟花爆竹经营（零售）许可证 申请书 单位名称 经办人 联系电话 填写日期 如皋市行政审批局 填写说明 1.本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 2. 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。 申请书的其他内容均由申请单位填写。 3. 申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在登记主管机关登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 4. 申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章；无单位名称的零售单位加盖主要负责人指印。 5. 申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写； 6. “固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写； “申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。 许可证申请表 单位名称 主要负责人 （照片） 注册地址 邮政编码 注册资本 万元 固定资产 万元 销售额 联系电话 营业执照注册号 登记日期 从业人员 人 安全管理人员 人 申请 经营范围 烟花类[ ] 产品分级 个人燃放类[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 个人燃放类[ ] 申请意见 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申请单位盖章： 主要负责人(签字)： 年 月 日 烟花爆竹经营许可证现场审查表 单位名称 主要负责人 注册地址 联系电话 营业执照注册号 固定资产 从业人员数 安全管理人员数 经 营 环 境 现 场 审 查 情 况 经营环境现审查情况 审查内容 审查情况 备注 1.是否专店（专店的面积不小于10平方米 2.以销售点为中心直径50米 3.100米范围内是否有学校、幼儿园、医院等人员聚集场所 4.是否设立在城镇居民区内和人员密集场所及大型超市内 5.经营场所周边20米 6.经营房屋是否是砖混结构（建筑物的耐火等级不应低于三级耐火等级） 7.零售点是否与居民居住场所设置在同一建筑物内，是否存在下店上宅，前店后宅和在超市内销售 8.是否有专人销售、专人负责安全管理 9.是否配备消防器材（专店经营应配4㎏干粉灭火器4只。）、张贴明显的安全警示标志 10.以销售点为中心直径100米内是否有加油站、变电站（10千伏以上（含10千伏），变压器容量10000千伏安以上（含10000千伏安）等电气设施设备；没有易燃易爆生产装置、储 11.销售地点上方是否存在高压线穿过，高压线与销售点垂直水平距离是否大于5 12.经营场所内电器是否符合消防安全要求，是否对易产生火花的照明灯、刀闸开关、插座等采取防爆设施；经营场所线路用于照明的线路是否敷设穿管，是否存在线路接头外露、私拉乱接现象 13.屋顶、地面是否采取防潮、隔热措施；内墙面、顶棚面是否平整 14.是否制定应急救援预案和管理制度、操作规程 15.是否按照统一要求制作悬挂“红底黄字”广告牌；店内各项安全规章制度、禁止标志是否悬挂齐全 受理 意见 （签章）： 年 月 日 审核 意见 初核意见 （签章）： 年 月 日 复核意见 （签章）： 年 月 日 补核意见 （签章）： 年 月 日 综合评估积 分 核准 意见 （签章）： 年 月 日 专店使用面积平面图 申请人姓名 联系电话 使用面积平面图 绘图说明：使用面积平面图要能反映出本店是方形、长方形还是不规则形状的真实情况，进出口的位置。专店经营者要标明使用面积的长度米、宽度米，合计使用面积平方米。 以上情况真实有效，如有虚假，一切责任自负。 申请人: 年 月 日 现场核查人: 年 月 日 经营单位地点平面布置图 此处粘贴经营店位置半径100米范围内的建（构）筑物平面布置图 经营店地理位置（门面）照片 此处粘贴包括左右两家、上下全景的建筑物照片 此处粘贴经营店内货物摆放照片 （照片中要能看见经营店主要负责人及从业人员人貌正面、货架（货物）摆放情况，配备的灭火器，“禁止吸烟”、“禁止烟火”、“禁止燃放”等内容的安全标志及防护设施等画面） 培训合格证明材料 参培人员 主要负责人： 从业人员： 此处粘贴培训证书复印件 烟花爆竹零售经营者承诺书 我已认真学习《烟花爆竹安全管理条例》和《烟花爆竹经营许可实施办法》等法律、法规，自觉接受烟花爆竹安全监督管理部门的安全监管，切实履行安全生