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中医体质辨识量表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 成都市温江区XXX医院（中心） 中医体质辨识量表 及健康状况问卷 姓名： 性别： 年龄： 电话： 填表日期： 年 月 日 ★温馨提示： 本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！ 舌象 舌体：淡□ 红□ 淡白□ 暗红□ 绎□ 紫□ 青□ 嫩口 老□ 胖□ 肿胀□ 瘦薄□ 点刺□ 裂纹□ 齿痕口 其他口 舌苔：薄□ 厚□ 腻口 腐□ 润□ 燥口 剥落□ 白□ 黄□ 灰黑□ 少苔□ 无苔□ 其他□ 脉象 平□ 浮□ 沉□ 迟□ 数□ 洪□ 细□ 弦□ 虚□ 实□ 滑□ 涩□ 紧□ 缓□ 结代□ 其他□ 判断结果：（九种体质） 健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动） 干预措施：（药物、药膳、非药物） 健康状况调查问卷 个人基本信息（请在“□”处打√） ●您当前的婚姻状况： □未婚 口已婚 口离婚未再婚 □离婚后再婚 □丧偶未再婚 口丧偶后再婚 ●您的饮食习惯和口味： 口偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜热食 □偏嗜清淡 □偏嗜油腻 □偏嗜炙烤 □偏嗜咸 □偏嗜酸 □偏嗜滋补 口偏嗜冷、凉食 □喜饮茶 □喜饮咖啡 ●您的睡眠习惯： □早睡早起 □晚睡晚起 口早睡晚起 □晚睡早起 □不规律 ●生活工作： □忙碌紧张 口过于安逸，无所事事 □一般平常事 ●体育锻炼／运动： 口经常运动 □一般运动 口缺乏运动 ●吸烟： □不吸或偶尔吸 口经常吸 □1包以上／天 □吸烟＿＿年 口戒烟＿＿年 ●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间） □不饮酒或偶尔饮酒 □经常饮酒 □每天饮酒且量多 □饮酒＿＿年 □戒酒＿＿年 个人健康信息 一、 疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√） 1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是 □否 2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是 □否 3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了 □暂时不愿或经济困难 □其他（请填写）： 4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。 口冠心病 □糖尿病 □肺气肿 □肺心病□ 慢支炎 □胆囊炎 □脑血管疾病 □慢性肝炎、肝硬化 □关节病 □动脉硬化 □高脂血症 □慢性肾炎 □慢性胃炎 □妇科疾病 □肿瘤 □其他（请填写）： 二、 不适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打√，如有其他症状，请在其他项中填写） （1）精神不振，容易感觉疲劳 （2）体虚无力 （3）睡眠差 （4）急躁易怒 （5）精神紧张、难以放松 （6）焦虑不安 （7）头痛 （8）关节或肌肉酸痛 （9）腰腿酸痛 （10）颈肩酸痛 （1 1）记忆力减退 （12）抑郁苦闷、压抑感 （13）悲伤易哭 （14）情绪低落、对事物缺乏兴趣 （15）大便秘结 （16）上腹饱胀 （17）右肋区隐痛 （18）食欲减退 （19）性欲减退 （20） 其他 1．上述20项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？ □有，请填写最不适的症状（限填1—2个，不超过2个）： ① ② □难以分辨哪个症状是最困扰您的问题 2．总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现．反复、持续存在的总时间： □偶尔 □时间短，一周左右 □1周－1月左右 □1－3个月 □3—6个月 □6个月以上 3．上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响： □基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响 4．您对自己健康状况的判断： □基本健康 □亚健康状态 □疾病