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中医大病历模板 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 中医住院病历 姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 邮政编码： 婚否： 入院时间： 民族： 病史采集时间： 职业： 病史陈述者： 单位： 可靠程度： 发病季节： 主诉： 。 现病史： 。 既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；） 患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 系统回顾：?（通用篇）（除了上述 病史外，无 ） 头颈五官： 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统： 无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。 循环系统： 无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。? 消化系统： 无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。无外生殖器溃疡。无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。 造血系统 ：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌与代谢系统 ：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。 肌肉骨骼系统 :无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统： 无头痛、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、记忆力减退、语言障碍、智能减退、性格改变史。 精神状态 :无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生于 ,并长期居住本地,未到过其他有流行病和传染病的地区；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认酗酒、吸烟与特殊嗜好史。（大量饮酒史20余年（每周约饮5次，每次饮高浓度白酒约800ml））。否认冶游史。 过敏史：（可在既往史里面包括）否认食物、药物、及其他物质过敏史。 婚育史：（已婚已育，儿女均体健）（适龄结婚，配偶及子女均体健 ）（25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一女。?）（X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。?） 女：月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—，计划生育措施。 绝经年龄，患者已绝经多年，绝经后无不规则阴道流血。 家族史：（父亲患有糖尿病多年，母亲患糖尿病多年且患帕金森病。四个姐姐均患有糖病。育有一女，身体健康，家族中否认传染病史，否认其他遗传病史。）（家族中成员均体健，否认有类似本病患者，否认有家族性遗传性疾病病史。家族中无精神病患者。） 体格检查 T: ℃ P: 次/分 R： 次/分 Bp: / mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，神志清晰、精神一般、体型中等，呈急性面容，自主体位，应答切题，查体合作，。 皮肤粘膜：皮肤粘膜温度正常，无黄染、苍白，无皮疹或出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头：头颅无畸形，五官端正，头部无压痛，头发色黑，有光泽，分布均匀。（头发花白，分布均匀，无脱落）头皮无疖、外伤、瘢痕及肿块。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜