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压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营 养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压 力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处， 并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于 骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及 内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、 髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、 糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤ 大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而 活动受限者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或 感觉障碍； ④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧ 全身缺氧。 五、压疮分期及护理 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区 域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。护理要点 密切观察伤口变化，建议使用无粘性，无创伤性敷料，反对快速清创。该类伤口 即使采取了相应的处理，也会很快演变恶化。 I 期压疮 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与 周围组织不同。判断标准为解除压力三十分钟后，仍不能褪色。此期可逆，解除 压力后可阻止进一步发展。护理要点 去除病因，使压疮不能继续发生 防止局 部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整。 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 ，增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物 II 期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色 的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 。护理要点 保护 皮肤，无感染发生时用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖未破小水泡应减少磨 檫和局部继续受压，以防破裂感染。大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无 菌敷料包扎，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。 水泡破裂真皮层伤 口处理；用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织， 用无菌纱布轻轻抹干，创面渗液少可用水胶体辅料，渗液多选高吸收辅料，根据 渗液情况确定换药次数。 III 期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴 露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能 有潜行和窦道。护理要点 黄色疮面时碘伏消毒，生理盐水清洁疮面纱布擦干； 清创；使用澡酸盐或银离子敷料覆盖伤口，外层使用纱布覆盖，根据情况或 48 小时换药，必要时进行细菌培养。红色创面处理；生理盐水清洁伤口，待干燥； 根据渗液，创面大小，选择澡酸盐或亲水纤维敷料填充伤口，用纱布覆盖妥善固 定。 IV 期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部 可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。护理要点 去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或 1：2000 洗必泰溶液清洗疮 面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过氧化氢 溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积 深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病 程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感 染加深创面或