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预防接种异常反应鉴定申请书被申请单位赤峰市医药卫生学会医疗事故技术鉴定工作办公室申请人姓名年龄地址联系人电话邮编接种单位法人代表联系电话患者姓名接种疫苗名称申请鉴定事由接种和诊治经过争议要点及鉴定要求申请人或单位公章签字年月日
预防接种异常反应鉴定申请书
被申请单位
赤峰市医药卫生学会医疗事故技术鉴定工作办公室
申请人
姓名
年龄
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电话
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接种单位
法人代表
联系电话
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接种疫苗名称
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事由：
接
种
和
诊
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经
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及
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