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北京市大兴区医疗机构 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（样表） 医疗机构名称 北京市大兴区XX医院 医疗机构登记号 112233445566778899 地址 北京市大兴区XX大街XX号 电话号码邮政编码 102600 床位数 600 平均日门诊量 1000 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权医师数量 15 医疗机构公章： （盖章） 2012 药学部门负责人签章 XX 医疗机构法定代表人 （负责人）签章 XX 批准单位意见 —— 审核人签字： （公章） 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写同时