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Xxx医院
姓名： 性别：
年龄： 科别：
住院号：
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院时间：
2015-11-
民族：
记录时间：
2015-11-10
婚姻：
病史陈述者
:患者本人
主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。
现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物， 无特殊不 适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久 站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近 7-8天
左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不 详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院， 患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来， 睡眠好，体重无明显减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾 病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、 药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧 区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有 毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
Xxxx医院
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：
婚姻史： 月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶
和子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史
体格检查
T:365C p： 100 次/分 R： 24 次/分 BP:
97/63mmHg
中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容, 自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、 无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度， 弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形， 眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白， 伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈 动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形， 两侧对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺 叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间， 双肺呼吸音清 晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大， 心律100次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心 包摩擦音及心包叩击音。腹平，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反
Xxxx医院
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：
跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。肛门外生殖器未见异常，脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，左下肢 见专科检查，余肢体活动自如，关节无红肿痛，肌力和肌张力正常。 肢体感觉、运动正常，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常、双 侧 kerning 征、Babinski 征及 Hoffmann 征阴性。
专科检查：左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状， 胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左小腿内侧局部红肿及触痛，肢体 关节活动可。左下肢深静脉通畅试验正常，浅静脉瓣膜功能试验异常， 深浅静脉交通支瓣膜功能试验正常。
辅助检查
检查日期 项目 结果
初步诊断：
签字：
XXXX医院
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：
病程记录
2015-11-12 11:00 大隐静脉曲张首次病程记录
病例特点：
1、 患者男性，10年前发现左下肢小腿内侧出现蚯蚓状肿物，感酸胀 不适，久站时明显。
2、 查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈 蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活 动可。下肢静脉瓣膜功能试验：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通 畅。
3、 辅助检查：彩超示：，，，，，，，
入院诊断：左大隐静脉曲张
诊断依据：
1、 发现左下肢血管迂曲成团10年
2、 查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈 蚯蚓状、胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活 动可。下肢静脉瓣膜功能试验验示：左侧大隐静脉瓣膜功能不全，深 静脉通畅。
3、 辅助检查：彩超示：左深静脉瓣膜功能不全
鉴别诊断：
XXXX医院 病程记录
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：
1、 布-加氏综合征：常有腹部及双下肢浅表静脉曲张，但常感右 上腹疼痛、肝大和腹水，B超可见肝静脉及下腔静脉异常。
2、 深静脉血栓形成后综合征：有深静脉血栓形成病史，深静脉通 畅试验异常，浅静脉瓣膜功能试验可正常。
3、 血栓闭塞性脉管炎：患肢疼痛，以活动后及夜间明显：患肢发 凉，表浅动脉搏动减弱或消失，B朝检查可见肢体动脉异常。
诊疗计划：
请上级大夫查看病人后确定下一步治疗方案。
完善相关检查，拟行 ..。
签字
2015-12-
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