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博爱医院开展新技术（新项目）审批表 填表日期：　 年　 月　 日 开展新项目名称 传统项目名称 级　别 □1.省级以上2.市级 3.区级 4.院内 参加人 查　新 □1.省级以上2.市级3.区级4.院内 校对 简述市（或区、院）的目前该领域治疗简况： 注：申报区级或区级以上新技术（新项目）需在简况一栏填写查新报告。 病区 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 联系电话 诊断 简述病史及开展新技术（新项目）的理论依据、优点及效果： 科室意见：　　　　　　　　　　　　　　　　 签名：　　 年　　月　　日 主管部门意见： 签名： 年 月 日 科教审核：　　　　　　　　　　　　　　　　 签名：　　 年　　月　　日 院领导意见： 签名： 年 月 日 专家委员会： 　　　　　　　 签名：　　 年　　月　　日