疑难病例讨论3.10.pptxVIP

疑难病例讨论;病史简介;患者于发病第5天,在当地医院经抗炎治疗后体温降至正常,但腹痛无缓解; 以“急性阑尾炎”行“阑尾切除手术”,术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80 cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。 术后3日患者再次出现腹痛,性质同前,并伴有腹泻约10次/日,每次约50 ml褐色稀水样便,带有红色絮状物。多次查便常规有红、白细胞, 潜血(OB)(+),血沉7 mm/第1 h末。 腹平片(-),腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。 ;予禁食水、多种抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。病程中曾使用氢化可的松100 mg×3 d,地塞米松2~4 mg×5 d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便。;入院查体:生命体征平稳,全身皮肤未见皮疹,无口腔溃疡,心肺(-)。腹部可见脐周部隆起,未见胃肠型及蠕动波;脐周部压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,偶有高调肠鸣音。关节无红肿、压痛,外生殖器无溃疡,肛查(-)。 患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史,其母亲在30年前曾患结核病。;讨论;反复腹痛的原因？;进一步检查：;;患者起病后26天出现皮肤紫癜,结合患者胃镜、肠镜表现以及病理结果,考虑诊断为过敏性紫癜。过敏性紫癜病理表现为小血管,尤其是毛细血管后小静脉血管炎(白细胞破碎性),免疫荧光检查发现IgA沉积可确诊。本患者以腹痛为首发症状,起病后4周左右出现皮肤紫癜,内镜活检提示符合血管炎,虽然免疫荧光未发现IgA沉积,但考虑到IgA临床检测假阴性率高,因此过敏性紫癜诊断可以成立。?给予病人泼尼松40 mg qd,氯雷他定(开瑞坦)10 mg 每晚1次后,患者腹痛症状逐渐缓解,皮疹消退,复查粪便潜血多次阴性。;IgA血管炎;本病因同源于胚胎发育的外胚层，可能与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病，其特征为含IgA 免疫复合物的组织沉积，病变活检显示小血管炎症，尤其以毛细血管后微静脉最为明显。;IgA免疫复合物沉积;免疫荧光检查;皮肤紫癜是诊断腹型过敏性紫癜的重要指标，有25.9% 的腹型过敏性??癜以消化道症状首发。 皮疹→胃肠道症状（ 一般8日内发生，可数周至数月） 胃肠道症状→皮疹（最长可40d，或无皮疹）（更难诊断） 如果在发病后应用糖皮质激素类药物，有可能延缓皮肤紫癜的出现，甚至有可能导致皮肤紫癜不出现。 ;;如何防范误诊;预防措施;两种声音;