返校人员健康申报表(学生).pdfVIP

附件 4 返校人员健康申报表（学生） 学 校 所在班级 姓 名 性别 年龄 监护人姓名 身份证号 监护人手机号 码 居住详细地址 出行方式 出行车次、班次、航 疫情期间是否 班号、中转等信息 否 外出 （出玉龙县 出行路线 或古城区） 是否途经疫情重点区 否 域 返回时间 年 月 日 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 否 是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 否 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 否 家庭成员是否有确诊病例或疑似病例 否 家庭成员是否有外出疫情重点区域或人员密切接触 否 返校前 14 天以来是否进行居家隔离观察 是 否 是否被留验站集中隔离观察 否 所在村组或小区是否有确诊或疑似病例 否 如存在以上任意一种情况，请详细说明： 监护人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩 散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。 监护人签字： 年 月 日 是否同意复学 班主任意见： 校长意见： 说明： 1. 各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2. 法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染 病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危验的，处三 年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。