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补缴社会保险个人申请表 姓 名 身份证号 性 别 □ 男 □ 女 入伍时间 年 月 服役时长 共 个月 联系电话 退役时间 年 月 政府安排方式 □ 岗位安置 □ 自谋职业 是否达到法定 □是 □否 退休年龄 现户籍地址 困难人员类型 □ 最低生活保障对象 □ 特困人员 □ 以上均不是 □ 有安置单位 □ 无安置单位 □ 原安置单位及上级主管部门已不存在 原安置单位 原安置单位或上级主管部门审 查意见： 单位名称 原安置单位 （单位盖章） 上级主管部门 年 月 日 现所在单位 缴费时间 缴费地点 缴费单位 职工基本养老 年 月至 年 月 年 月至 年 月 保险缴费情况 年 月至 年 月 年 月至 年 月 缴费时间 缴费地点 缴费单位 年 月至 年 月 职工基本医疗 年 月至 年 月 保险缴费情况 年 月至 年 月 年 月至 年 月 按照政策规定，对职工基本养老保险出现欠缴、断缴的部分予以补缴，补缴不超过本人军龄；重复缴费部分，不仅不能提高待遇标准，还会增加个人缴费负担。 涉及达到法定退休年龄时补缴基本医疗保险的， 原安置单位缴费能力和个人困 提醒事项 难情况在本人达到法定退休年龄时再予认定，政府补缴年限不超过本人军龄。 请认真核对个人缴费信息， 据实填写并提供相关材料。 对于伪造证明材料等非法获取相关待遇的行为，将依法追究相关单位及个人的责任。 本人已认真阅读以上提醒事项，