2018年放射诊疗单位中期督导检查表.pdfVIP

2018 年放射诊疗单位中期督导检查表 黔东南州 县（市） 医疗机构名称 （盖章）法定代表人 放射科负责人 联系电话 《医疗机构许可证》有效期限 一、 现场抽查 1、放 射 诊 疗 许 可 情 况 ： 许 可 证 号 发 证 机 关 发证时间 校验时间 许可项目： X 2、放射工作人员情况 执业医师 人，助理医师 人， 放射技师 人，从事放射工作护理人 人， 其他放射工作人员 人，共计 人；持有效放射工作人员培训证明 人， 持放射工 作人员职业健康体检证明 人。现场抽查 3 人（有介入放射工作的查 1 人） 姓名 性别 岗位 姓名 性别 岗位 姓名 性别 岗位 3、设备情况 放射诊断设备： X 射线摄影机 台，影像增强器透视机 台，荧光屏透视机 台， 计算机 X 射线摄影机（ CR） 台，数字 X 射线摄影机 （DR）台，牙科机 台， CT 机 台。 介入放射学设备：大 C 型臂 X 射线机 台，小 C 型臂 X 射线机 台。 放射诊疗机构防护检测计划： 个人防护用品配备是否齐全： 齐全 4、档案管理 缺项： 缺项： 缺项： 现场监督员签名； 被监督单位陪同人签名： 2018 年 月 日 二、县市监督局资料 1、辖区内放射诊疗机构 户， 2018 年 1 月至今监督每户 / 监督次，缺 户未监 管。 2、2018 3、快检设备使用情况： 2018 年 1 月至今出具放射防护快检报告 份，检测报告规范 是 督查人签名 被检查县市监督局陪同人签名 （盖章） 2018 年 月 日 注：填表说明及注解 1、第一页为现场放射诊疗机构检查用表， 每家放射诊疗机构使用 1 张，医疗机构名称上加 盖单位公章；第二页为监督局内部资料检查 1 县市使用 1 张。 2、 3、《放射诊疗许可证》校验时间根据医疗机构执业许可证效验时间认定。 4、有效《放射工作人员证》认定证件上最新放射防护培训、体检的登记时间，有效时间为 检查时间前推 2 年有效，有 2 年内培训合格证明但还未到卫生行政部门登记（各县市卫生 监督局） 的可默认为有证， 需口头要求尽快到卫生行政部门登记或办理 《放射工作人员证》 。 5、检查中设备如有其它未列出的特殊设备可另附说明， 防护用品配备齐全认定为有放射诊 疗设备的每一个独立场所必须配备防护铅眼镜、防护铅围脖、防护