《放射诊疗许可证》校验申请表.pdfVIP

申请编号 （ ）( )第 号 《放射诊疗许可证》校验申请表 校验年度 医疗机构（盖章） 申请日期 《放 射 诊 疗 许 可 证 》 校 验 申 请 表 （ 年 ） 医疗机构名 法人代表 称 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 放射诊疗 放射诊疗 许可证编号 人员总数 本 年 度 放 射 诊 疗 工 作 情 单位公章 况 年 月 日 《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件） □ 提交 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 资料 放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件） □ 监督机构现场审核结论性意见 □ 放射诊疗设备情况 变更类别及时间 型 设备编 主要 所在 装 置 名 称 生 产 厂 家 号 号 参数 场所 新增 废弃 注销 放射诊疗人员情况 变动时间 健康体检 防护培训 个人剂量 性 姓名 年龄 科室 别 新增 离岗 时间 结果 时间 结果 时间 结果 卫生监 督机构 意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日 卫生行 政部门 意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 审 查 意