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家长健康信息承诺书 家长姓名： ：孩子姓名 : 学校 : 班级 : 为确保自己孩子的安全和学校防控工作措施落实到位，维护学校秩序和社会稳定，本着 从大局出发、对自己负责、对孩子负责、对老师负责、对学校负责、对社会负责的原则。本 人郑重作如下承诺： 1. 本人非处于隔离观察期 ，体温正常 。本人确认自己在身体健康的情况下到校接送孩子。 2. 本人没有被诊断为肺炎确诊病例或疑似患者，没有被留验站集中隔离观察或留观后已 解除医学观察。 3. 本人在过去 15 天内，未曾出现过任何身体不适 , 如发烧、咳嗽、乏力、腹泻等症状， 也未曾前往或途经疫区或接待过来自疫区人员的探望和拜访。所接触的任何人员未曾岀现过 发烧、咳嗽、乏力、腹泻等疑似症状或被诊断患者。 4. 本人严格按照学校的各项安排部署，依法履行监护职责，按照学校对学生进行安全教 育、管理的各项要求，扎实做好自己孩子的安全管理和各类传染病的防治工作。 5. 如本人在签署本承诺书后，如出现发烧、咳嗽、乏力、腹泻等症状的 , 本人将立即向 学校、班主任报告 , 并立即停止接送并进行隔离。 本人特此声明 , 上述承诺的真实性、完整性及准确性。如因本人隐报、谎报、乱报或虚 假陈述 , 造成自身和子女出现疑似症状 , 或被诊断为确诊患者的 , 本人愿承担一切后果和责 任。如给学校及其他人员造成任何传染后果的 , 所有责任由本人全部承担。 承诺人（家长签字） ： 日 期：