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沈阳市小学毕业生登记表
毕业学校: 区(县、市) 小学 (学校 ) 填表时间: 年 月
姓名 性别 民族 出生日期
统编学号 班级
住址
健康状况 (疾病既往史 )
担任职务 特长
所获奖励
( 注明获奖时
间、名称、表奖
单位及简要事
迹 )
姓名 和本人关系 工作单位及职务 联系电话
家庭
情况
科 思品与 体育 (体育与 艺术
科学 语文 数学 外语
目 社会 健康 ) 音乐 美术
等
级
学科 综合实践活动 地方与学校课程
成绩 科 社区服
目 信息 研究性 劳动与
务与社
技术 学习 技术
会实践
等
级
毕业
去向
( 学校 )
自
我
鉴
定
学生签名: 年 月 日
班
主
任
评
语
班主任签名: 年 月 日
学
校
意
见
(学校公章 )
年 月 日
备
注
沈阳市教育局基础教育一处印制
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