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生活饮用水日常监督检查表 供水单位名称（盖章） ： 地址： 法定代表人（负责人） ： 联系电话： 环 节 项目 内容 检查记录 备注 许可证 有无有效《生活饮用水卫 生许可证》 有、无 证号： 供管水人员有无有效健 康证 有、无 体检培训及 卫 供管水人员健康证是否 公示 是、否 生 管 卫生信誉等级公示 供管水人员有无卫生知 识培训合格证 有、无 理 卫生知识培训合格证是 否公示 是、否 是否有卫生管理制度 是、否 卫生管理制度及人员 是否有专职或兼职的卫 生管理人员 是、否 有无水质检验室和水质 检验人员 有、无 水质报告 有无有效的水质检测报 告 有、无 是否按要求向卫生行政 部门报送水质检验报告 是、否 水污染事件报告制度 是否有水污染事件报告 制度 有、无 工 作 饮用水突发公共卫生 事件应急预案 是否有饮用水突发公共 卫生事件应急预案 是、否 档 案 水污染事件防范措施 是否有水污染事件防范 措施 是、否 制水过程记录 是否有每天设备的运行 记录 是、否 消毒产品卫生许可批 件 是否有消毒产品卫生许 可批件 是、否 涉水产品卫生许可批 件 是否有涉水产品卫生许 可批件 是、否 水池清洗记录、消毒 记录 是否有水池清洗记录、消 毒记录 是、否 水处理工艺流程 混凝□、絮凝□、沉淀□、过滤□、消毒□ 有无水质净化设施， 有、无 水质净化设施 水 是否正常运行 是、否 处 理 工 有无水质消毒设施 有、无 艺 水质消毒设施 是否正常运行 是、否 水处理剂和消毒剂的 存放 水处理剂和消毒剂是否 按要求存放 是、否 水 水源卫生防护区 是否有水源卫生防护区 是、否 源 卫 生 防 护 取水点卫生防护 取水点周围有无水源卫 生防护标志 是、否 陪同检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日