特种行业许可证丢失损毁补办申领表.doc

特种行业许可证丢失（损毁）补办申领表 企业名称 经营地址 特行证编号 补办类别 正本 □副本 □ 原证办理时间 年 月 日 申领经办人 姓 名 身份证号码 联系电话 （手机） （办） 丢失（损毁）原因及补办理由： 属地派出所意见 审批人签字（章）： 年