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自由技术出口登记表 一 供方 单位名称 英文名称 法定代表人 法人代码 供方1 XXXXXXX有限公司 （有英文名称的填写） 李某 填写统一社会信用代码 供方2 企业登记类型 主管单位 所在地编码 供方1 有限责任公司 XXX工商行政管理局 3505 供方2 行业属性 联系电话 传真 电子信箱 业务联系人 供方1 制造业 135XXX 0595XXX 123@ 林某 供方2 二 受方 受方国别、地区 美国加利福尼亚州 受方国别、地区代码 受方名称 （中）XXXXXXX有限公司 受方地址 （中） 美国加利福尼亚州XX路XX号 （英）（有英文名称的填写） （英）XXXX 合用号 XXXX 合同类别