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广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位 (人 ): (公章 )
拟设医疗机构名称:
填写日期:
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
设置单位 (人) :
地址:
法定代表人: 单位电话:
联系人: 联系电话:
传真电话: 邮政编码:
类 别:
名 称:
选 址:
申 所有制形式 :
请 经营性质 :
核
床位 (牙椅 ):
定
项 服务对象 :
目 诊疗科目 :
投资总额 :
注册资金 (资本 ):
其 他:
设 置 单 位 保 证 书
本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的
内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律
责任,并承担由此造成的一切后果。
设 置 单 位 (盖 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 :
年 月 日 年 月 日
自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
审
查
人
员 拟核准的具体事项见下页。
意
见 承办人签名: 年 月 日
复核人签名: 年 月 日
行
政
审
批
办
公
室
领
导 签名: 年 月 日
意
见
卫
生
和
计
划
批 生
意 育
见 委
员
会
领
导 签名: 年 月 日
审
核准的设置事项
医疗机构名称:
地址:
法定代表人 (主要负责人 ):
医疗机构类别:
所有制形式:
经营性质:
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金 (万元 ):
批准文号: 字 [ ] 第 号
有效期限: 年 月 日至 年 月 日
备注:
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位 (人 ): 广西××工程集团公司 (公章 )
拟设医疗机构名称: 广西××水电医院
填写日期: 2007 年 3 月 5 日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
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