设置医疗机构申请书及示范文本.pdf

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广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位 (人 ): (公章 ) 拟设医疗机构名称: 填写日期: 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 设置单位 (人) : 地址: 法定代表人: 单位电话: 联系人: 联系电话: 传真电话: 邮政编码: 类 别: 名 称: 选 址: 申 所有制形式 : 请 经营性质 : 核 床位 (牙椅 ): 定 项 服务对象 : 目 诊疗科目 : 投资总额 : 注册资金 (资本 ): 其 他: 设 置 单 位 保 证 书 本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的 内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律 责任,并承担由此造成的一切后果。 设 置 单 位 (盖 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 : 年 月 日 年 月 日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审 查 人 员 拟核准的具体事项见下页。 意 见 承办人签名: 年 月 日 复核人签名: 年 月 日 行 政 审 批 办 公 室 领 导 签名: 年 月 日 意 见 卫 生 和 计 划 批 生 意 育 见 委 员 会 领 导 签名: 年 月 日 审 核准的设置事项 医疗机构名称: 地址: 法定代表人 (主要负责人 ): 医疗机构类别: 所有制形式: 经营性质: 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金 (万元 ): 批准文号: 字 [ ] 第 号 有效期限: 年 月 日至 年 月 日 备注: 广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位 (人 ): 广西××工程集团公司 (公章 ) 拟设医疗机构名称: 广西××水电医院 填写日期: 2007 年 3 月 5 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制

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